Osteoporose Induzida por Glicocorticóides – OIG

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Osteoporose Induzida por Glicocorticóides – OIG

por site em 15 de abril de 2021


Dr. Luiz Henrique de Gregório*

Os glicocorticóides são amplamente utilizados em várias especialidades médicas e, talvez, sua maior limitação seja o impacto negativo sobre a massa óssea. Embora o mecanismo de ação responsável pelos efeitos adversos sobre o osso não sejam completamente conhecidos, o mais importante parece ser uma rápida e substancial diminuição da formação óssea.

A grande variabilidade de doses e o impacto da doença de base sobre o osso dificultam a obtenção de dados epidemiológicos precisos. Estes pacientes expostos a excesso de glicocorticóides têm redução da densidade mineral óssea e 30 a 50% desenvolvem fraturas vertebrais.

No Reino Unido, Van Staa e cols. desenvolveram um sistema informatizado de coleta de dados que mostrou que 0.9% da população utiliza glicocorticóide por mais de 3 meses, número que sobe para 2.5% nos idosos. A análise dos dados de mais de 240 mil usuários identificados mostrou que o risco relativo para fraturas aumenta significativamente em todos os sítios do esqueleto, sendo o maior risco observado na coluna (r.r. = 2.6). O risco é maior com altas doses (r.r. > 5.0 na coluna), entretanto, mesmo com doses muito baixas (<2.5 mg de prednisona), observa-se aumento do risco relativo (r.r. = 1.5). Um dado que chama atenção é a variação do risco com o curso do tratamento. O risco de fraturas aumenta rapidamente em todos os sítios, no início do tratamento e atinge um platô mesmo em tratamentos por mais de 5 anos e cai rapidamente a níveis basais após a suspensão do glicocorticóide, mesmo antes da recuperação da massa óssea, sugerindo que outros fatores ainda pouco conhecidos, além da BMD, sejam responsáveis pela modificação do risco de fraturas. Uma explicação plausível seria que os glicocorticóides teriam um súbito impacto sobre as propriedades materiais do osso.

Estes dados sugerem que a profilaxia deveria ser iniciada logo no início da terapia com glicocorticóides e que talvez não haja necessidade de ser prolongada por muito tempo após a interrupção do tratamento com glicocorticóide. Evidentemente esta conduta não leva em consideração o impacto da doença de base sobre a massa óssea.

Os efeitos do excesso de glicocorticóides sobre o esqueleto podem ser mediados por efeitos indiretos sobre o metabolismo ósseo, como a redução de esteróides sexuais, redução da massa e da força muscular e o hiperparatireoidismo (atualmente questionado como fator causal na gênese da OIG) secundário à diminuição da absorção intestinal de cálcio e aumento da excreção de cálcio. Entretanto, os efeitos dominantes são aqueles diretos sobre as células ósseas. As ações sobre a formação e função dos osteoblastos maduros e mais recentemente sobre a apoptose dos osteoblastos têm sido consideradas as mais importantes.

A ação sobre a diferenciação e atividade dos osteoclastos é mediada indiretamente através da ação do osteoblasto via osteoprotegerina/proteína RANKL aumentando a atividade reabsortiva. Os glicocorticóides atuariam ainda sobre a apoptose dos osteócitos, alterando os mecanismos sensores responsáveis pela regulação da reparação óssea e teriam ação na patogênese da osteonecrose induzida pelos glicocorticóides.

Os bisfosfonatos, particularmente o alendronato e o risedronato, têm se mostrado eficazes na prevenção e tratamento, promovendo aumento da BMD e diminuição do número de fraturas vertebrais nos pacientes com OIG tratados, em comparação com o grupo não tratado. É recomendado o uso de Cálcio (1500 mg/dia) e Vitamina D (800 UI/dia). Poucos são os dados disponíveis sobre o uso do raloxifeno na OIG. Estudos com ibandronato e pamidronato IV têm demonstrado aumento da BMD na coluna e quadril em pacientes com OIG. Os agentes anabólicos também podem desempenhar um papel no tratamento da OIG. Novos estudos com PTH demonstram aumento da BMD na coluna após 12 meses de uso da droga.

Embora os efeitos deletérios dos glicocorticóides sobre a massa óssea e risco de fraturas estejam bem demonstrados, a prevenção da OIG ainda não é largamente considerada como se pode observar em vários estudos. No estudo do Reino Unido, apenas 14% dos mais de 240 mil pacientes que estavam recebendo glicocorticóides, recebiam terapia profilática. Em outro estudo no Hospital Geral de São Francisco, apenas 58% de 215 pacientes ambulatoriais que faziam uso de pelo menos 5 mg de prednisona/dia por mais de 1 mês, recebiam terapia profilática concomitante.

Estes dados demonstram a importância da instituição de medidas preventivas em pacientes que vão iniciar terapia com glicorticóides.

* Vice-Presidente do Departamento de Metabolismo Ósseo e Mineral; Diretor Médico do CCBR Brasil – Centro de Pesquisa Clínica; Diretor Médico da Densso – Centro de Diagnóstico e Pesquisa da Osteoporose