Por Dra. Amanda Athayde

Introdução

Ao nascerem, as mulheres já apresentam em seus ovários os "folículos", estruturas parecidas com "bolinhas" que, no decorrer da vida, vão diminuindo em quantidade e qualidade até acabarem. Estes folículos são responsáveis pela secreção dos principais hormônios ovarianos (estrogênio e progesterona), que preparam o útero para a gestação, e pela produção de óvulos que, quando fecundados, se alojam no útero para formas o embrião… o feto… a criança. Quando não ocorre fecundação, a camada de células previamente preparada no interior do útero para receber o bebê descama e sangra, acontecendo o que chamamos de menstruação.

Quando os folículos acabam, não há mais produção hormonal e ovulação e, conseqüentemente, menstruação. Logo após esta última menstruação, chamada Menopausa, inicia-se um período chamado de Climatério, que pode ser acompanhado de sintomas como: ondas de calor (fogachos), insônia, depressão, variação de humor, falta de memória, ressecamento vaginal, ganho de peso e diminuição da libido, entre outros. Com o tempo, também começam a perder, com maior rapidez, o cálcio dos ossos, além de se tornarem mais sujeitas a doenças do coração e doenças degenerativas do sistema nervoso, como o Mal de Alzheimer (um tipo de demência).

Antigamente, não havia grande preocupação com esta fase da vida da mulher, pois a maioria morria cedo. Hoje, com o aumento da longevidade, as mulheres podem viver muitos anos após a menopausa, que ocorre em torno dos 50 anos, tendo que se manterem ativas como mulher, profissionalmente, etc. O aumento de quantidade de anos vividos fica sem sentido se não se acompanha de aumento da qualidade de vida.

Para combater esta sintomatologia, a ciência começou a produzir substâncias que imitavam a ação dos hormônios que deixaram de existir e a administra-las nas mulheres após a menopausa.

Até há uns vinte anos atrás, estas substâncias eram parecidas com os hormônios ovarianos, mas não iguais. Hoje em dia, já existem, no mercado internacional e no brasileiro, estrogênios e progestágenos iguais aos naturais.

Histórico

Nos Estados Unidos, em 1942, iniciou-se o uso de hormônios animais que eram semelhantes aos hormônios femininos humanos para o tratamento dos "calores" da Menopausa. Na época, foi um grande sucesso!

A partir da década de 80, começaram a ser publicados alguns trabalhos científicos que relatavam aumento da incidência de câncer de mama naquelas usuárias, embora não houvesse risco significativamente comprovado do ponto de vista estatístico. Entretanto, estes mesmos trabalhos apontavam melhora na prevenção da osteoporose e redução do risco de doença cardiovascular devido à diminuição das gorduras sanguíneas, além de agir diretamente sobre os vasos, as plaquetas e a coagulação. Alguns estudos extensos foram realizados, mas, devido a falhas na metodologia empregada, as suas conclusões não puderam ser completamente aceitas.

Posicionamento

A fim de oferecer uma orientação à classe médica e à população, o Departamento de Endocrinologia Feminina e Andrologia da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia adota o seguinte posicionamento sobre a THM, após análise dos referidos estudos por um grupo de especialistas.

Indicações de THM:

•  Alívio dos sintomas da menopausa;
•  Conservação do trofismo vaginal;
•  Preservação do osso e da pele;
•  Melhora do bem-estar geral;
•  Melhora da sexualidade.

Contra-indicações:

• Presença de tumores que dependam de estrogênios, como os de mama e endométrio (camada interna do útero), em atividade ou recentes;
• Tromboembolismo agudo (obstrução de um vaso sanguíneo por um coágulo);
•  Exame que detecte Trombofilia – uma tendência a fazer tromboembolismo – com resultado positivo (devido à hereditariedade, doenças auto-imunes ou malignidade);
• História comprovada de tromboembolismo prévio;
• Sangramento vaginal ou lesões do endométrio, identificadas à ultra-sonografia transvaginal, ou das mamas, não esclarecidas e à mamografia;
• Doenças do fígado, principalmente quando a THM é feita por via oral.

Precauções:

• História sugestiva, mas não comprovada, de tromboembolismo já ocorrido;
• Obesidade, tabagismo, períodos de imobilização (por exemplo: após cirurgia) e presença de varizes de grosso calibre – são situações que podem facilitar o tromboembolismo;
• Mamas que, previamente, doíam antes da menstruação (Mastopatia Funcional);
• Miomas;
• Cistos de ovário.

Individualização:

• Os esquemas e vias de administração devem ser discutidos e aliados juntamente com as pacientes para que haja benefícios e boa adesão ao tratamento;
• Assim como em situações de esgotamento de glândulas endócrinas, deve-se usar hormônios que sejam exatamente iguais aos produzidos pelo organismo;
• O estrogênio só deve ser usado isoladamente em mulheres sem útero;
• Deve-se usar progesterona natural ou seus derivados nas mulheres com útero para que haja proteção do endométrio;
• O esquema cíclico seqüencial é o mais fisiológico e faz as menstruações retornarem;
• O esquema contínuo pode ser usado nas mulheres que se recusam terminantemente a menstruar, naquelas que apresentavam Tensão Pré-Menstrual (TPM) importante anteriormente (como distúrbios psíquicos e/ou enxaquecas) ou em caso de dismenorréia importante (cólicas), hipermenorréia (fluxo intenso) ou endometriose;
• A via oral pode ser a preferida, principalmente na presença de colesterol alto, mas está contra-indicada em casos de hipertensão arterial, aumento de triglicerídeos e doenças da vesícula biliar. Devemos lembrar que ela aumenta o risco para trombose.

Quando priorizamos a individualização, os medicamentos que ontem estrogênio e progesterona (ou progestágenos) isoladamente são mais adequados ao ajuste pelo médico às necessidades de cada paciente.

Monitorização:

• Logo após o início da THM, a paciente deve retornar em mais ou menos dois meses para ajuste das doses dos hormônios;
• Depois disto, deve ser reavaliada a cada seis meses e, no mínimo, anualmente;
• Antes e durante a terapia, devem ser pedidos anualmente os seguintes exames: Mamografia, Ultra-sonografia de mamas (em casos de mamas densas), Ultra-sonografia Transvaginal, exames de sangue – com dosagens das gorduras sanguíneas, provas de função hepática e dosagens hormonais – e Densitometria Óssea.

Conclusões:

• Os estudos sobre a THM como prevenção da Doença cardiovascular ainda precisam de melhor definição. Não há, no entanto, dados que excluam benefício cardiovascular com os esquemas de THM mais próximos do fisiológico e em mulheres no início do Climatério;
• Os esquemas e tipos de associação hormonal (estrogênios e progestágenos/progesterona) devem ser sempre individualizados;
• Devemos optar pela menor dose efetiva de estrogênio associado à progesterona natural (ou seus derivados) nas mulheres com útero;
• A duração dependerá das metas estabelecidas com a paciente, devendo ser avaliada periodicamente levando-se em conta indicação versus contra-indicação;
• Devemos, também, orientar as mulheres a terem um estilo de vida mais saudável, sem tabagismo, com alimentação adequada, rica em cálcio e pobre em gorduras, e atividade física regular; pois isto é importantíssimo principalmente nas mulheres após a menopausa.