Questões Comentadas IV

relogio 27/08/2010 - 13:55 Título de Especialista

Com intuito de colaborar com os candidatos à prova deTítulo de Especialista 2010, que acontecerá em setembro, durante o Congresso Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia, a SBEM Nacional, através das Comissões de Título de Especialista, presidida pelo Dr. Francisco Bandeira; e de Valorização das Novas Lideranças, coordenada pelo Dr. Rodrigo Moreira; publica a última sequência de questões comentadas da prova do ano de 2009.

 TEEM 2009 - Comentários de 76 a 100

76 – Resposta: (D)

Comentários: A FRAX é uma ferramenta desenvolvida pela OMS para avaliar o risco de fraturas em um paciente. Ela é baseada em modelo que estima o risco absoluto em 10 anos de fraturas de fêmur e das principais fraturas osteoporóticas. Está disponível no endereço http://www.sheffield.ac.uk/FRAX/

77 – Resposta: (A)

Comentários: O diagnóstico de Síndrome de Ovários Policísticos (SOP) se baseia hoje na presença de pelo menos 02 dos 03 itens: oligo-amenorréia, sinais clínicos e/ou laboratoriais de hiperandrogenismo e presença de ovário policístico a USG transvaginal. A paciente descrita no caso tem 02 dos itens, sendo que o USG normal não descarta a SOP. Níveis de 17(OH) Progesterona de 390 ng/dL não são suficientes para confirmar o diagnóstico de Hiperplasia Adrenal Congênita (HAC). Tumores produtores de Androgênio normalmente produziriam níveis mais elevados de Testosterona Total. Embora o uso de sensibilizadores de Insulina seja uma das bases do tratamento do SOP, dois fatos devem ser discutidos: 1 – Não existe ainda indicação na glitazona especificamente para o tratamento da SOP e seus efeitos sobre o hirsutismo são muito discretos. Finalmente, o uso do glicocorticóide só seria indicado no caso de HAC. Em pacientes com SOP, o tratamento deve ser realizado com Antiandrogênicos.

78 – Resposta: (D)

Comentários: A Síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser é caracterizada pela agenesia de útero e vagina. Todo o restante do desenvolvimento é normal, incluindo os ovários. Desta forma, existe produção de estrogênio e androgênios, com telarca e pubarca. A Síndrome de Morris é uma forma de pseudo-hermafroditismo masculino, que se caracteriza por genitália externa feminina com genótipo masculino. A Síndrome de Reifenstein é uma síndrome familial com herança ligada ao cromossomo X, com hipospadia, ginecomastia e infertilidade, em associação com uma excreção normal de 17-cetoesteróides e altos níveis de FSH. O Hermafroditismo Verdadeiro se caracteriza pela presença de Ovotestis ao USG.

79 – Resposta: (D)

Comentários: Entre as duas principais etiologias do HAP-adenoma produtor de aldosterona (APA) e hiperplasia adrenal bilateral ou hiperaldosteronismo idiopático (HAI) –, a primeira sempre foi mais prevalente (70% a 80%). Porém, em séries mais recentes, a frequência relativa mostrou-se igual para ambas as etiologias, se não até maior para o HAI. O adenoma produtor de aldosterona são usualmente de diâmetro em torno de 2 cm, os carcinomas adrenais produtores de aldosterona  geralmente são > que 4 cm.  cura da hipertensão definida com pressão de 140/90 sem uso de drogas anti-hipertensivas ocorre em 50% (35-60%) dos pacientes com aldosteronomas após adrenalectomia unilateral. Quando se utiliza o alvo para pressão arterial de 160/95 a taxa de cura pode chegar a 56-77% em alguns estudos.
Hipertensão normocalêmica é a forma mais comum de apresentação do hiperaldosteronismo na atualidade, encontrando-se hipocalemia nos casos mais severos da doença e após longo período sem diagnóstico. Estudos demonstraram que 50% dos pacientes com HAP e 17% dos pacientes com a forma idiopática apresentavam potássio menor que 3,5 mmol/l ao diagnóstico. A presença de hipocalemia tem baixa sensibilidade e especificidade, como também baixo valor preditivo positivo para o diagnóstico de HAP. Os raros casos de produção ectópica de aldosterona descrito na literatura se devem as neoplasias ovarianas como os casos de arrenoblastomas.

80 – Resposta: (C)

Comentários: Os níveis séricos de catecolaminas não se correlacionam de modo adequado com o tamanho tumoral. Os tumores menores têm produção e secreção rápida de catecolaminas, contribuindo para maiores concentrações plasmáticas e produzem mais sintomas.
Cerca de 90% dos FEO são massas adrenais solitárias, encapsuladas e unilaterais, sendo em 10% observado acometimento bilateral, mais comumente visto em portadores de Síndromes Familiares (Von Hippel–Lindau síndrome, (MEN) types 2A and 2B  e neurofibromatose hereditária), onde 40-70% dos membros podem apresentam tumores bilaterais. Na NEM tipo-1 caracterizada pela presença de hiperpatireoidismo primário, neoplasias pancreáticas e adenomas hipofisários, muito raramente estará associada à presença de feocromocitoma. FEOs e paragangliomas de cabeça e pescoço estão associados à mutação no gene SDHD e com maior frequência são múltiplos. A associação com GIST (gastrointestinal stromal tumour) ocorre na presença das mutações no gene SDHD e SDHB. Alterações genéticas múltiplas incluindo mutações, polimorfismos e variações intrônicas são mais frequentemente observadas em FEOs malignos.
Como em todas as lesões primárias de adrenal o diagnóstico através de exames histopatológicos e de imuno-histoquimica são pouco acurados. O que caracteriza a presença de malignidade nos feocromocitomas é a presença de doença metastática durante a avaliação por exames de imagem ou durante procedimento cirúrgico. Raramente os FEO podem secretar ACTH e CRH levando a produção excessiva de cortisol e Síndrome de Cushing.

81 – Resposta: (A)

Comentários: A alternativa A detalha as causas de formação de cistos tão característicos da SOP. E não na medular. Os cistos se desenvolvem na região cortical ovariana.O excesso de androgênio intragonadal por si só não parece ser suficiente para inibir o efeito gonadotrófico - há a necessidade de inibição dos pulsos de LH. O aumento tônico dos androgênios não permite o pico de LH para a ocorrência da ovulação.
Os GnRH agonistas ainda não têm papel definido na terapêutica da SOP. A resistência insulínica têm importância cada vez mais valorizada na SOP já que justifica diversas hipóteses etiológicas como por exemplo: a hiperinsulinemia é capaz de estimular a teca ovariana a aumentar a produção androgênica, a hiperinsulinemia inibe a SHBG aumentando a concentração de androgênios livres assim como também estimula a hipófise aumentando a produção de LH. Além disto, manifestações frequentemente vistas na s pacientes portadoras da SOP como obesidade, diabetes e acantose nigricans são mediadas pela ação da insulina.

82 – Resposta: (D)

Comentários: Até a 7ª semana de vida intra-uterina o feto possui os primórdios dos ductos genitais femininos e masculinos. Os ductos de Muller, se puderem persistir, formarão as trompas de Falópio, útero e terço superior da vagina. Os ductos de Wolff têm o potencial de diferenciar-se em epidídimo, ducto deferente, vesículas seminais e ductos ejaculatórios masculinos. Na presença de um testículo funcionante, os ductos de Muller involuem sob a ação do hormônio anti-mulleriano, que atua localmente para causar a repressão ipsilateral do ducto de Muller. A diferenciação do ducto de Wolff é estimulada pela testosterona secretada pelo testículo. Na presença de ovário ou na ausência de testículo fetal funcionante, ocorre a diferenciação dos ductos de Muller e os ductos de Wolff involuem.

83 – Resposta: (D)

Comentários: A TRHM deve ser usada para tratamento da Síndrome Climatérica (sintomas, vasomotores, bem estar e sexualidade). A terapia deve ser feita precocemente (janela de oportunidade), com hormônios os mais próximos do fisiológico (17 b estradiol e progesterona natural) e  por uma duração média não definida, mas, opcionalmente em torno de 5 anos. O câncer estrogênio dependente ativo ou recente é contra-indicação absoluta ao uso da TRHM. Não está comprovada a prevenção secundária de doença cardiovascular, havendo, inclusive, evidência de aumento do risco nos rimeiros anos de uso.

84 – Resposta: (C)

Comentários: A citologia adrenal através de PAAF guiada por imagem deve ser reservada para situações onde a maior suspeita recaia em lesões metastáticas secundárias nas adrenais, onde exista doença maligna conhecida e casos cujos aspectos fenotípicos de imagem sugerem a presença de infecção ou metástase. O procedimento não apresenta acurácia adequada para discriminar adenocarcinomas adrenais primários de adenomas adrenais. Na suspeita clínica de feocromocitoma que corresponde a 10% dos casos de IA, o procedimento pode provocar crise hipertensiva grave. A biopsia por agulha fina pode ser benéfica para pacientes com cistos adrenais, possibilitando a eventual descompressão de estruturas vizinhas. Em estudo de Mantero et al. 2000, os níveis séricos do S-DHEA  não foram  elucidativos na distinção entre adenoma e carcinomas adrenais. Porém, quando as concentrações plasmáticas são muito elevadas a possibilidade de lesões malignas, deve ser considerada. Um dos critérios que tem sido utilizado para ajudar na diferenciação entre adenomas e não adenomas adrenais é o grau de densidade da lesão. Os adenomas pelo alto teor intracelular em lipídios possuem baixa densidade. A baixa densidade se traduz a TC em Unidades Hounsfield (HU), quanto utilizamos como ponto de corte 10 HU durante TC sem contraste, obtém-se uma sensibilidade de 75% com especificidade de próximas a 100% na diferenciação entre adenomas e não adenomas adrenais. Os adenomas, a depender do ponto de corte utilizado, apresentam valores de HU abaixo dos apresentados pelos não adenomas. As dimensões e a densidade pré-contraste da lesão adrenal incidental são, até o momento, as características mais valorizadas para a decisão terapêutica. Lesões com mais de 5,0 ou 6,0cm devem ser removidas, ao passo que as com menos de 3,0cm podem ser consideradas benignas. Os incidentalomas funcionantes: feocromocitomas, aldosteronomas e adenomas secretores de cortisol têm indicação de retirada cirurgia independentes do tamanho ou aspecto da lesão em exame de imagem.

85 – Resposta (C)

Comentários: Histiocitose X ou Granuloma Eosinofílico ou  Histiocitose de Células de Langerhans (HCL) é caracterizada pela proliferação de células do sistema monocítico-macrofágico.  O termo Histiocitose X (HX) foi estabelecido em 1953 por Lichteinstein, onde agrupava um amplo aspecto clínico-patológico, sendo então, dividido em três síndromes: Doença de Hand-Schuller-Christian (forma crônica, progressiva, lesões ósseas líticas multifocais, diabetes insípidus e exoftalmia); Doença Letterer-Siwe (forma aguda, disseminada com envolvimento multissistêmico) e Granuloma eosinofílico (forma localizada). As três síndromes são caracterizadas por proliferação tumoral de histiócitos com formação de granulomas. Atualmente a Histiocitose X é denominada mais corretamente de Histiocitose das células de Langerhans (HCL), porque foi estabelecido que as células de Langerhans são histologicamente patognomônicas de todas as lesões. Seu pico de surgimento ocorre entre o 1º e 4º anos. A incidência anual é de aproximadamente 3-4 por milhão, sendo duas vezes mais prevalente no sexo masculino. A HCL tem sido observada em várias localizações como: SNC (muitas vezes apresentando-se como diabetes insipidus), pulmão, fígado, tegumento cutâneo, mucosa e trato genital. O quadro clínico é variável, sendo mais frequente na cabeça e pescoço (60% dos casos), com lesões líticas nos óssos, linfonodopatias cervicais e rash cutâneo. O sintoma mais frequente é dor (87%). O envolvimento do osso temporal e sua sintomatologia otoneurológica estão presentes em 4 a 25% dos casos. O diagnóstico definitivo é obtido através de biópsia (infiltrado inflamatório com células de Langerhans e marcadores imunohistoquímicos CD1a, S100 e CD101). No osso temporal, lesões líticas à tomografia computadorizada contribuem para a suspeita. O achado radiológico de espessamento da haste hipofisária à RNM sugere muito provavelmente uma lesão por doenças infiltrativas, das quais a que mais comumente cursa com este achado é a histiocitose x. Especificamente com relação ao acometimento vertebral, sua frequência é citada na literatura em até 25% dos casos, encontrado em 22,4% dos nossos pacientes. As vértebras torácicas são as mais acometidas, 57,7% dos casos desta série, seguidas das lombares e cervicais, atingindo o corpo vertebral e raramente o pedículo, espaço discal, elementos posteriores ou comprometendo partes moles adjacentes. O acometimento do corpo vertebral pode chegar ao colapso parcial ou até completo, caracterizando a vértebra plana descrita inicialmente por Calve (1925). Quando o GE se localiza na coluna vertebral, podem aparecer comprometimento fraturas ou restrição de movimentos. O quadro descrito na questão não permite a caracterização de Síndrome de deficiência de GH. Sarcoidose é um diagnóstico diferencial, já que é uma doença granulomatosa sistêmica, mas é rara na infância. Em crianças menores de cinco anos, apresenta-se comumente com artrite, rash cutâneo, uveíte e linfadenopatia sem acometimento pulmonar. Acima desta idade o quadro se assemelha a doença em adultos, com envolvimento pulmonar presente em até 90% dos pacientes. Vasculite associada à sarcoidose é incomum, podendo acometer vasos de pequenos a grandes calibres. Envolvimento sintomático do sistema nervoso central e periférico ocorre em 5% a 10% dos pacientes e acometimento ósseo em 3% a 13%. Envolvimento de ossos do crânio, costelas, bacia, vértebras e periósteo é incomum. À radiografia as lesões aparecem como áreas líticas sob a forma de pequenos defeitos corticais com aparência rendilhada (ou reticular) ou lesões maiores em "saca bocado", lesões permeativas caracterizadas por tunelização subcortical (luscências longitudinais) e lesões destrutivas com fraturas e seqüestro ósseo. Diabetes insipidus pode aparecer se comprometimento hipofisário. Germinoma é um diagnóstico diferencial sempre que se observa espessamento de haste hipofisária na faixa etária pediátrica. Cursa com elevação de beta-HCG. Apesar de produzirem beta hCG os germinomas, em meninas, não costumam levar a puberdade precoce, já que os ovários necessitam da ação combinada de LH e FSH para que levem adiante os processos puberais. Já no menino, o beta hCG isoladamente é puberdade. Hipofisite Linfocítica é mais frequente em pacientes do sexo feminino, logo após o parto ou no final da gestação, e constitui-se de sintomas neurológicos (cefaléia e queixas visuais) e deficiência de um ou mais hormônios da adeno-hipófise. A RM mostra aumento globoso da hipófise, com impregnação homogênea pelo contraste paramagnético, podendo, no entanto, ocorrer retardo no tempo de impregnação em função do comprometimento da vascularização hipofisária. O diagnóstico definitivo só é possível com a biópsia hipofisária. Entretanto, o quadro clínico acima, associado aos achados de imagem característicos e à época de instalação dos sintomas (peri-parto), é suficiente para o diagnóstico e conduta conservadora.

86 – Resposta (D)

Comentários: A idade e a estatura no início do tratamento são consideradas fatores importantes na resposta ao tratamento. Sugere-se que quanto menor a idade (tratamento precoce), a altura e o peso no início do tratamento,  melhor será a altura adulta. Existe um efeito dose-dependente nos primeiros anos de tratamento, onde maiores doses associam-se a maiores ganhos. Ao tratar crianças PIG no início da puberdade ou com idade cronológica e óssea próximas do início da puberdade, Carel e colaboradores observou que a idade óssea estava atrasada e avançava durante o tratamento, fazendo que o ganho em altura ficasse menor que o esperado no início do tratamento (Carel JC, Chatelain P, Rochiccioli P, Chaussain JL. Improvement in adult height after growth hormone treatment in adolescents with short stature born small for gestational age: results of a randomized controlled study. J Clin Endocrinol Metab. 2003;88(4):1587-93.). O ganho de altura obtido com o tratamento antes da puberdade pode ser mantido até a altura adulta. Já o tratamento durante a puberdade tende a preservar a altura, sem aumento no DP da altura (Dahlgren J, Wikland KA. Final height in short children born small for gestational age treated with growth hormone. Pediatr Res. 2005;57(2):216-22). Diversos fatores são determinantes da resposta terapêutica ao uso de GH em pacientes com Baixa Estatura Idiopática, incluindo substancial variação na sensibilidade entre os indivíduos. Entre os principais fatores que determinam a amplitude de resposta ao GH, durante o primeiro ano de tratamento, pode-se destacar a IC ao início do GH (melhor quanto menor a IC), a dose do GH (melhor quanto maior a dose) e a severidade da BE em relação à estatura alvo (melhor resposta quanto mais abaixo da estatura alvo). A resposta terapêutica em longo prazo é influenciada pelos mesmos fatores, adicionados da estatura-alvo familial (melhor resposta quanto maior a estatura alvo).

87 – Resposta (D)

Comentários: Entre as indicações de uso de hrGH aprovadas pela Food and Drug Administration (FDA), algumas indicações visam claramente ao problema estatural: deficiência de GH (indicação aprovada em 1985), síndrome de Turner (aprovada em 1996), o pequeno para a idade gestacional (2001) e a baixa estatura idiopática (2003). Por outro lado, o uso de hrGH na insuficiência renal crônica (1993) e na SPW (2000) visam à melhora do perfil metabólico do paciente. A síndrome de Noonan é uma síndrome bem conhecida de anormalidades congênitas múltiplas, caracterizada por alterações faciais típicas, baixa estatura, defeitos cardíacos congênitos (mais frequentemente estenose de valva pulmonar ou cardiomiopatia hipertrófica), deformidade torácica e criptorquidia em homens. Pode ocorrer como uma doença esporádica ou em um padrão consistente com herança autossômica dominante. Recebeu aprovação do FDA para uso de tratamento com GH em 2007. Em 2006, o FDA aprovou o uso de GH em crianças com baixa estatura associada a deficiências de genes homeobox, como deleções no gene SHOX. A Discondrosteose de Leri-Weill é uma forma frequente (frequência estimada de 1:2.000 a 1:4.000) de displasia óssea com herança autossômica dominante, caracterizada por baixa estatura desproporcional, encurtamento mesomélico dos membros (encurtamento do segmento médio das extremidades: perna e antebraço), limitação da movimentação nas articulações do cotovelo e do punho e deformidade típica do antebraço, denominada deformidade de Madelung (pseudoluxação dorsal da porção distal da ulna). Na radiografia de mãos e punhos para determinação da idade óssea é possível observar nas crianças com DLW triangularização da epífise distal do rádio com fusão precoce da sua porção ulnar (88%), piramidalização do carpo (88%) e transparência da borda ulnar do rádio (50%). Também pode-se observar a presença do quarto metacarpo curto e arqueamento do antebraço com desvio ulnar do rádio. A deformidade de Madelung apresenta amplo espectro de apresentação clínica, que pode variar dentro de uma mesma família com penetrância de 50%, sendo geralmente pouco evidente na infância, acentuando-se na adolescência e tendendo a ser mais grave no sexo feminino. Além desses sinais, os pacientes com DLW frequentemente apresentam palato ogival, micrognatia, cúbito valgo, geno varo, aspecto de musculatura hipertrófica nos membros e tendência a apresentar Z do índice de massa muscular (IMC) elevado. Aproximadamente, 77% (56% a 100%) dos pacientes com discondrosteose apresentam mutações ou deleções do gene SHOX. Novos defeitos moleculares, como a deleção de regiões distais ao SHOX e que regulam positivamente a sua expressão, foram recentemente descritos como causa da DLW em pacientes com o gene SHOX íntegro. O gene SHOX esta localizado na região pseudo-autossômica dos cromossomos sexuais, e transcreve duas proteínas (SHOXa e SHOXb) expressas durante o desenvolvimento embrionário e envolvidas com a ossificação endocondral. Sua haploinsuficiência está ligada a problemas de baixa estatura e/ou anomalias esqueléticas. Os pacientes com DLW, que mostram haploinsuficiência do gene SHOX por mutação de ponto ou deleção, apresentam baixa estatura de causa semelhante à observada nas meninas com ST e, por analogia, pode-se supor que apresentariam, de maneira semelhante, os benefícios do uso do hormônio de crescimento recombinante humano (hrGH). Artrite reumatóide juvenil e asma cortico-dependente não são indicações aprovadas pelo FDA para o uso de GH.

88 – Resposta (D)

Comentários: O tratamento com GH é, de forma geral, seguro e bem tolerado. Os eventos adversos mais comuns são reações no local da aplicação (edema, dor), que geralmente não necessitam de suspensão do tratamento. Eventos menos comuns incluem: epifisiólise de cabeça de fêmur, ginecomastia, resistência â insulina e hiperinsulinemia, que na maioria, melhoram com a descontinuação do GH.

89 – Resposta (D)

Comentários: Em 26 de julho de 2001, a Food and Drug Administration (FDA), nos Estados Unidos, aprovou o uso de hormônio de crescimento sintético na dose de 66 µg/kg/dia, equivalente a aproximadamente 0,06 mg/kg/dia ou 0,2 UI/kg/dia, para crianças nascidas PIG com estatura abaixo de -2.0 DP e que não apresentaram recuperação do crescimento até os 2 anos de idade. Na Europa, a European Medicines Evaluation Agency (EMEA), em 2003, aprovou o uso na dose de 35 µg/kg/dia, equivalente a aproximadamente a 0,03 mg/kg/dia ou 0,1 UI/kg/dia, para crianças nascidas PIG com estatura abaixo de -2,5 DP e 1 DP abaixo do esperado para o alvo genético que não apresentaram recuperação do crescimento até os 4 anos de idade. As duas indicações foram independentes da secreção de GH e de testes provocativos. Diversas diretrizes de grupos e sociedades nacionais e internacionais vêm sugerindo que o início da terapia com GH deve ocorrer quando a paciente com ST estiver abaixo do percentil cinco da curva de crescimento para meninas da mesma idade. Tal situação, correspondente ao desvio-padrão de estatura menor que -1,61 m, pode ser detectada a partir do segundo ano de vida. Para pacientes PIG, a idade e a estatura no início do tratamento são consideradas fatores importantes na resposta ao tratamento. Sugere-se que quanto menor a idade, a altura e o peso no início do tratamento, melhor será a altura adulta. Nas crianças transplantadas, a resposta ao tratamento com GH pós-transplante está relacionada a vários fatores, como dose de glicocorticóide, TFG e alterações no eixo GH/IGF-1. Apesar de o tratamento com GH aumentar significativamente a velocidade de crescimento pós-transplante, a resposta é menor do que a observada nas crianças em IRC pré-transplante. Uma metanálise reforçou os efeitos benéficos do tratamento com GH nas crianças com DRC em diálise ou pós-transplante (Vimalachandra D, Craig JC, Cowell CT, Knight JF. Growth hormone treatment in children with chronic renal failure: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Pediatr. 2001;139: 560-7.). Na artrite reumatóide juvenil, sugere-se que o tratamento precoce com GH, antes de maior comprometimento da altura pela corticoterapia, é a melhor opção na tentativa de preservação da altura final (Simon D, Prieur AM, Quartier P, Charles Ruiz J, Czernichow P. Early recombinant human growth hormone treatment in glucocorticoid-treated children with juvenile idiopathic arthritis: a 3-year randomized study. J Clin Endocrinol Metab. 2007; 92(7):2567-73.). A diferença no início do uso do GH é visto em pacientes nascidos pequenos para a idade gestacional e não nos pré-termos.

90 – Resposta (B)

Comentários: O bloqueio puberal com os GnRHa, especialmente os de depósito, são eficazes no controle da progressão puberal, permitindo maior tempo de uso de GH. Sua eficácia em promover ganho estatural satisfatório é maior quando iniciado nas fases precoces do desenvolvimento puberal, adicionando ganho médio de 4 a 5 cm na estatura final. A tentativa de bloqueio puberal em fases mais avançadas ou com maior IO é menos efetiva e está associada ao risco inerente de supressão da função de uma gônada já em fase avançada de maturação e que poderá não se recuperar plenamente após a suspensão do tratamento.  Ao tratar crianças PIG no início da puberdade ou com idade cronológica e óssea próximas do início da puberdade, Carel e colaboradores observou que a idade óssea estava atrasada e avançava durante o tratamento, fazendo que o ganho em altura ficasse menor que o esperado no início do tratamento (Carel JC, Chatelain P, Rochiccioli P, Chaussain JL. Improvement in adult height after growth hormone treatment in adolescents with short stature born small for gestational age: results of a randomized controlled study. J Clin Endocrinol Metab. 2003;88(4):1587-93.). Os autores sugeriram que a associação com análogo de GnRH poderia potencializar o ganho de altura quando o tratamento com GH é feito durante a puberdade. A VC inferior a 2 cm/ano tem sido um limitante para a continuidade do uso de GH, habitualmente presente em meninas com IO superior a 14 anos ou meninos com IO superior a 16 anos.

91 – Resposta (E)

Comentários: O retardo constitucional do crescimento e desenvolvimento consiste em baixa estatura como uma variante da normalidade populacional, considerada como um distúrbio do ritmo do desenvolvimento. Tal distúrbio não é considerado uma doença. O que ocorre é um atraso tanto no crescimento quanto do aparecimento das mudanças características da puberdade. A criança com baixa estatura constitucional geralmente não é muito pequena e costuma ter história de quadro semelhante na família (mãe com atraso da primeira menstruação ou pai que apresentou características sexuais secundárias tardiamente na juventude). Observa-se também um atraso na idade óssea da criança. É mais comum em meninos e deve ser considerado na presença de estatura abaixo do alvo familiar, IO atrasada, início tardio da puberdade, com familiar de baixa estatura e sem sintomas ou sinais de doença sistêmica.
Para o diagnóstico deste distúrbio ser firmado, o médico deverá excluir todas as outras possíveis causas de baixa estatura. A puberdade, juntamente com o estirão de crescimento, geralmente ocorre com atraso em relação às outras crianças, porém estará de acordo com a própria idade óssea. A altura final poderá atingir a faixa normal ou ficar um pouco abaixo do normal.

92 – Resposta (A)

Comentários: A expressão de PROP 1 antecede a expressão de Pit1 e diferencia corticotrofos e gonadotrofos

93 – Resposta: (B)

Comentários: As mutações INDEL frequentemente alteram a matriz de leitura, porém podem ocorrer situações onde esta leitura não é alterada. O restante das afirmativas está correto.

94 – Resposta: (C)

Comentários: A resposta marcada exibe a definição mais correta para a PCR.

95 – Resposta: (D)

Comentários: O Dogma Central da Biologia Molecular foi descrito em 1958 por Francis Crick na tentativa de relacionar o DNA, o RNA e as proteínas. De uma forma geral, o DNA pode se replicar e dar origem a novas moléculas de DNA, pode ainda ser trancrito em RNA, e este por sua vez traduz o código genético em proteínas.

96 – Resposta: (E)

Comentários: A resposta é a que melhor indica a descrição do Polimorfismo.

97 – Resposta: (B)

Comentários: Dentre as técnicas listadas, apenas a genotipagem fornece informações qualitativas de genes. A técnica de RFLP’s (Restriction Fragment Length Polymorphisms) baseia-se na hidrólise do DNA com enzimas de restrição e posterior separação, por electroforese, dos fragmentos gerados, que correspondem a padrões de restrição específicos. Estes padrões podem ser característicos ao nível da espécie ou mesmo ao nível da estirpe. Uma vez que estirpes distintas apresentam diferenças (ainda que, por vezes, mínimas) ao nível do genoma, o que esta técnica explora é a possibilidade dessas diferenças se encontrarem no interior da sequência de reconhecimento da(s) enzima(s) de restrição utilizada(s). Supondo que uma dada estirpe sofreu uma mutação tal que, uma dada enzima deixa de reconhecer a sua sequência de restrição nesse local, essa enzima deixa de poder cortar o DNA no dito local. Desta forma, a comparação dos perfis resultantes pode permitir detectar pequenas alterações que diferenciem as estirpes, desde que essas modificações ocorram nas sequências de reconhecimento das enzimas usadas.
A técnica de PCR ARMS (amplification refractory mutation system), descrita primeiramente por Newton et al, 1989 permite o diagnostico de qualquer mutação conhecida no DNA genômico de forma simples, rápida, confiável e de baixo custo. O ARMS é uma adaptação da PCR, onde dois primers senso são desenhados com tamanhos diferentes e extremidades 3’ complementares ao alelo normal ou mutado (alelo específicos) e um primer anti-senso complementar a ambos alelos, amplificando assim seqüências de tamanhos distintos. A técnica é baseada no princípio de que a Taq DNA polimerase não apresenta atividade 3’-5’ exonuclease, de modo que o mal pareamento entre a extremidade 3’ do primer e o DNA molde (template) resulta na impossibilidade de amplificação. Microarray, é uma técnica experimental da Biologia Molecular que busca medir os níveis de expressão de transcritos em larga escala, ou seja, medindo muitos (em alguns casos todos os) transcritos simultaneamente.

98 – Resposta: (A)

Comentários: É possível avaliar a taxa de expressão gênica independente da realização do RT-PCR, partindo do DNA, como em um PCR comum por exemplo.

99 – Resposta: (B)

Comentários: Apesar da sobrevivência das espécies a longo prazo depender de modificacoes gênicas, a sobrevivência individual depende da estabilidade gênica. Em geral, as alterações menciondas na questão são extremamente raras, a exceção das “missense/nonsense”.

100 – Resposta: (B)

Comentários: Diferente das outras opções, a acetilação é a única que aumenta a capacidade de leitura do DNA, consequentemente aumentando a taxa de expressão gênica.

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