Questões Comentadas

relogio 14/07/2010 - 09:00 Título de Especialista

Com intuito de colaborar com os candidatos à prova de Título de Especialista 2010, que acontecerá em setembro, durante o Congresso Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia, a SBEM Nacional, através das Comissões de Título de Especialista, presidida pelo Dr. Francisco Bandeira; e de Valorização das Novas Lideranças, coordenada pelo Dr. Rodrigo Moreira; a partir de agora publicará questões comentadas da prova do ano de 2009.

Quando novas questões forem publicadas no site, será enviado um boletim eletrônico comunicando a todos os associados.

TEEM 2009

 1 - Resposta: (D)
Comentários: As doenças autoimunes mais comuns associadas ao DM1 tem a seguinte incidência: Doença Celíaca (5,4%), Tireoidite de Hashimoto (1,4% - 5%), anemia perniciosa (1,4%), adrenalite autoimune (0,5%), doença de Graves (0,5%). Ooforite autoimune pode ocorrer como parte da Síndrome Poliglandular autoimune tipo II, porém a associação com DM1 é de incidência baixa. Miastenia gravis, artrite reumatóide, vitiligo e alopecia são doenças autoimunes que podem se associar ao DM1, porém com menor frequência em relação às outras patologias citadas.

2 - Resposta: (A)
Comentários: na cetoacidose diabética, a maior produção hepática de glicose (gliconeogênese) se dá na faixa de glicemia entre 300-500mg/dL. Os níveis de glucagon estão elevados na CAD. A acidose metabólica resulta principalmente do excesso de corpos cetônicos e da depleção de álcalis. A hiponatremia, o edema cerebral e a rabdomiólise são eventos que ocorrem com certa frequência e podem ser complicadores do quadro na CAD. Utiliza-se preferencialmente a solução fisiológica a 0,9% para a correção inicial da hiperosmolaridade, podendo-se utilizar a solução a 0,45% numa fase mais tardia do tratamento.

3- Resposta: (C)
Comentários: o MODY 3 é a forma mais comum de MODY e ocorre preferencialmente em Europeus. Apresenta alta incidência de complicações crônicas se não tratado adequadamente. É causado por mutação do gene HNF-1α e manifesta-se clinicamente na maioria dos pacientes afetados. Como o HNF-4 regula a expressão do HNF-1, o MODY 3 e o MODY 1 apresentam fisiopatologias semelhantes. Não há relação com a obesidade e os paciente normalmente possuem uma alta sensibilidade à insulina, sendo muito responsivos às sulfoniluréias e com baixa resposta à metformina.

4 - Resposta (B)
Comentários: Na neuropatia diabética autonômica, a perda da variação respiratória da frequência cardíaca é um fenômeno precoce. As alterações da motilidade gástrica afetam a velocidade de esvaziamento gástrico e consequentemente a taxa de absorção de carboidratos, afetando o controle glicêmico. Ocorre também alteração nas taxas de secreção de grelina, incretinas e atividade vagal, contribuindo ainda mais para as alterações glicêmicas. Pode ocorrer hipotensão postural e o paciente perde o aumento compensatório da frequência cardíaca na posição ortostática. A bexiga neurogênica, quando ocorre, aumenta a incidência de infecções do trato urinário. As alterações da microcirculação periférica pela disautonomia aceleram a reabsorção óssea nas extremidades afetadas.

5 - Resposta: (E)
Comentários: Quando o adipócito ou outra célula produtora de adipocina é estimulada, são desencadeados inúmeros sinais de transdução da cascata inflamatória que induzem a expressão e secreção de diversas proteínas de fase aguda e mediadores da inflamação. Estudos recentes demonstram que indivíduos obesos apresentam grandes quantidades de adipocinas inflamatórias em seu sangue, o que indica que obesidade é uma inflamação crônica. As adipocinas e seus marcadores inflamatórios têm atuação em diversas patologias, como a Resistência à Insulina, e outras complicações cardiovasculares, respiratórias e doenças inflamatórioas autoimunes.

6 - Resposta: (D)
Comentários: Tanto as alterações metabólicas envolvendo o transporte reverso do colesterol como o Defeito da Colesteril Ester Acil Transferase dariam alterações especificamente nos níveis de HDL colesterol. Dentre as doenças mais comuns do transporte reverso, podemos citar a Hipoalfalipoproteinemia familiar, as mutações na Apolipoproteína A-I, a Deficiência da CETP e a Doença de Tangier. A. Uma possível deficiência da HMG CoA Redutase poderia levar a uma diminuição da síntese de colesterol intracelular, com aumento da expressão dor receptor e uma consequente diminuição dos níveis do colesterol plasmático. A Hipercolesterolemia Familiar (HF) é caracterizada por uma mutação no gen que regula a síntese do receptor do LDL colesterol, levando a uma diminuição no clearence hepático do LDL colesterol. É importante frisar que o receptor se liga ao LDL colesterol através das Apoliproteínas B100 e E e que o receptor funciona através do reconhecimento destas apolipoproteínas.

7 - Resposta (C)
Comentários: Das substâncias acima, apenas a leptina, ghrelina, oxintomodulina, peptídeo YY e insulina são considerados moléculas sinalizadoras produzidas perifericamente que regulam a ingestão alimentar e o gasto calórico. O peptídeo YY é expresso pelas células da mucosa intestinal e sugere-seque a regulação é neural, já que seus níveis plasmáticos aumentam quase que imediatamente após a ingestão alimentar. A oxintomodulina (OXM) foi identificada como um supressor da ingestão alimentar sendo secretado na porção distal do intestino e parece agir diretamente nos centros hipotalâmicos para diminuir o apetite e ingestão calórica.

8 - Resposta: (A)
Comentários: Um dos principais efeitos colaterais da Niacina é uma piora da Resistência a Insulina. É importante observar que ela não é completamente contra-indicada em pacientes com DM (não existem evidências que ela piore a hemoglobina glicada), mas deve ser utilizada na dose máxima de 1500 mg nesta população. Os beta-bloqueadores são drogas que sabidamente induzem uma alteração no metabolismo glicídico. O Colesevelam é uma resina de troca que apresenta um efeito benéfico sobre os níveis de glicemia, com uma redução significativa da glicemia e da hemoglobina glicada quando utilizada em pacientes com DM tipo 2. Os Inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina (principalmente o Ramipril [Estudo HOPE]) e os Bloqueadores de Receptor da Angiotensina II (principalmente o Valsantan [Estudo NAVIGATOR] e o candesarta) parecem ter um efeito favorável sobre o perfil lipídico. Em relação as estatinas, existem alguns estudos que sugerem que as estatinas podem aumentar o risco de DM tipo 2, porém este ainda é um assunto muito controverso.

9 - Resposta (C)
Comentários: O GLP-1 tem efeito positivo sobre o inotropismo e o cronotropismo miocárdico. Por reduzir a produção de glucagon e aumentar a secreção de insulina, o GLP-1 inibe a gliconeogênese. Tem efeito anorexígeno em parte por inibir a atividade hipotalâmica do NPY. A administração de GLP-1 provoca aumento da atividade parassimpática e redução da atividade simpática. Em humanos submetidos a cirurgia bariátrica, existe um aumento substancial do GLP-1 e do PYY, assim como acontece em indivíduos normais após refeições.

10 - Resposta (D)
Comentários: Os inibidores da DPP-IV atuam aumentando a disponibilidade do GLP-1 endógeno, inibindo a enzima que o degrada. Consequentemente, os efeitos se dão pelo próprio GLP-1 endógeno, não podendo ter potência superior a 1X.

11 - Resposta (E)
Comentários: A fluorhidrocortisona, por aumentar o volume plasmático, reduz a hipotensão postural. O aumento da atividade simpática pode ser efetivo com a midodrina (alfa-agonista) e com o pindolol (beta-bloqueador com atividade simpatomimética intrínseca). O uso da indometacina tem alguma utilidade no manejo da hipotensão postural, devido ao seu efeito vasoconstrictor. O carvedilol não tem papel no manejo da neuropatia diabética autonômica.

12 - Resposta (D)
Comentários: As drogas anti-hipertensivas que atuam sobre o sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) são as que oferecem a melhor renoproteção nos pacientes diabéticos e as que provocam a maior redução da microalbuminúria. Os inibidores da ECA, os BRA's e recentemente o inibidor direto da renina (alisquireno) são as drogas que se enquadram nesse perfil. O paciente em questão já utiliza um BRA (losartan). O estudo AVOID mostrou que pacientes diabéticos normotensos em uso de losartan têm uma grande redução da microalbuminúria quando se associa alisquireno ao esquema terapêutico. Nenhuma outra droga mostrou redução de microalbuminúria dessa magnitude. A furosemida (diurético de alça), o doxasozin (agonista alfa),o atenolol (beta-bloqueador) e a hidroclorotiazida (diurético tiazídico) são drogas que não atuam diretamente sobre o SRAA.

13 - Resposta (B)
Comentários: Um importante estudo realizado nos Estados Unidos, publicado em dezembro de 2009, envolvendo mais de 400 pacientes por um período de 48 semanas, mostrou que a associação bupropiona e naltrexona proporcionou significativa perda de peso quando comparada ao placebo ou ao uso de cada medicação isoladamente. Além disso, a perda de peso foi sustentada ao longo do período sem tendência à recuperação ou ao efeito platô. Estudos com a bupropiona já haviam demonstrado seus benefícios na perda de peso mas os resultados não eram duradouros, provavelmente devido ao fato de a bupropiona,  também estimular a produção de uma endorfina que após alguns meses bloqueava sua ação inibitória sobre o apetite. A naltrexona isoladamente não promove redução de peso, mas quando associada à bupropiona, bloqueia a produção daquela endorfina permitindo um efeito mais potente e sustentado da bupropiona.

14 - Resposta (E)
Comentários: A Síndrome de Berardinelli-Siep (ou Lipodistrofia Congênita Generalizada) é uma doença autossômica recessiva com uma prevalência mundial estimada de 1 para 10 milhões. Sua característica clínica mais marcante é uma ausência quase que completa de tecido adiposo, levando a uma aparência musculosa. Na infância, existe um aumento do crescimento linear (associado a uma idade óssea avançada) e uma hiperfagia. Conforme a criança vai envelhecendo, aparece também uma Acanthose Nigricans generalizada. Com a progressão da doença, hepatomegalia e esplenomegalia aparecem e o paciente adquire uma aparência acromegálica, com aumento principalmente de mandíbula, mãos e pés. Dentre as alterações metabólicas mais comuns, encontramos um Diabetes Mellitus secundários a uma forma grave de resistência a insulina, normalmente com níveis muito elevados de insulina, hipertrigliceridemia (com episódios de pancreatite) e níveis reduzidos de leptina e adiponectina.

15 - Resposta (E)
Comentários: Todas as glitazonas (TZD's) provocam ganho de peso. A pioglitazona apresenta efeito neutro sobre o LDL-C, enquanto a rosiglitazona provoca aumento de 8-16% sobre essa fração lipídica. Edema periférico ocorre em 4-6% dos pacientes tratados com glitazonas. Essa classe de anti-diabéticos também provoca redução da massa óssea e aumento na incidência de fraturas não-vertebrais, principalmente em mulheres. Policitemia não é um efeito adverso das TZD's.

16 - Resposta: (D)
Comentários: O laropipranto é um medicamento já comercializado na Europa em associação com o Ácido Nicotínico que reduz a incidência do Flushing. Seu mecanismo envolve o bloqueio da ação das prostaglandinas produzidas pelo estímulo da niacina sobre as células de Langerhans na pele. O uso de Aspirina 60 minutos antes da tomada da niacina reduz o flushing também pelo seu efeito inibitório sobre as prostaglandinas. A tomada noturna e a dieta hipolipídica também podem amenizar este efeito colateral do Ácido Nicotínico. Não existe nenhuma evidência que seu uso com Antioxidantes possa ter qualquer efeito benéfico.

17 - Resposta (B)
Comentários: O DCCT foi conduzido entre 1983-1993 com diabéticos tipo 1 dos Estados Unidos e Canadá. Nessa época ainda não existiam análogos de insulina disponíveis.

18 - Resposta (D)
Comentários: O HOMA-IR é calculado pela seguinte fórmula: glicemia de jejum (mmol/L) xinsulina de jejum (µU/ml)/22.5. Assim, quanto maior o seu valor, maior a resistência insulínica.

19 - Resposta (D)
Comentários: Estes estudos demonstraram redução no surgimento de DM2 com o uso deo IECAS e BRAS quando comparado ao tratamento convencional (diurético e betabloqueador) na hipertensão.

20 - Resposta (D)
Comentários: O análogo de insulina de longa ação DETEMIR possui duração de ação ligeiramente inferior à da insulina glargina. A detemir possui uma adição de ácido mirístico na posição 29 da cadeia beta. A afinidade pelo receptor de IGF-1 é menor que o da insulina glargina. Não há efeito mitogênico comprovado em células cancerosas de cérebro, próstata, pâncreas e mama, provavelmente devido à afinidade pelo receptor de IGF-1 ser inferior à da insulina humana. A afinidade pelo receptor insulínico da GLARGINA é maior que a da DETEMIR.

21 - Resposta: (C)
Comentários: A taxa de excreção renal da Atorvastatina é de 2%. Das outras estatinas: Fluvastatina = 6%; Lovastatina = 10%; Pravastatina = 20%; Rosuvastatina = 10% e Sinvastatina = 13%. A associação de estatinas com Gemfibrozil é que apresenta maior risco de rabdomiólise e deve ser evitada. A duplicação da dose de qualquer estatina leva a um benefício médio de apenas 6% sobre os níveis de LDL colesterol. As opções D e E também estão corretas.

22 - Resposta (B)
Comentários: A presença de Peptídeo C Baixo é típica de utilização de insulina exógena, já que a aplicação da insulina leva a uma supressão da liberação pancreática de insulina. Tanto o Insulinoma quanto a Hipoglicemia causada por sulfoniluréias são caracterizadas por níveis elevados de insulina, peptídeo C e pró-insulina. Na hipoglicemia autoimune, os níveis de insulina são geralmente extremamente elevados devido a reação cruzada dos anticorpos anti-insulina. No caso de Hipoglicemia mediada por IGF-II, típica de pacientes com grandes tumores retroperitoneiais, o paciente apresentará tipicamente níveis suprimidos de insulina e peptídeo C.

23 - Resposta (D)
Comentários: A cetoacidose diabética (CAD) é uma acidose metabólica que ocorre pelo acúmulo de cetonas devido à diminuição intensa dos níveis de insulina. A cetoacidose é clinicamente caracterizada por desidratação, respiração acidótica e alteração do sensório. A CAD pode ser confundida com abdômen cirúrgico agudo, por apresentar dor abdominal intensa e a leucocitose. Laboratorialmente, ela é caracterizada por: hiperglicemia (glicemia > 250 mg/dL); acidose metabólica (pH < 7,3 ou bicarbonato sérico < 15 mEq/L); cetonemia (cetonas totais > 3 mmol/L) e cetonúria. Coma e hipotermia constituem sinais de mau prognóstico na CAD e a mortalidade chega a 5% nos melhores centros médicos. Situação diferente ocorre na Síndrome Hiperosmolar Hiperglicêmica que apresenta uma mortalidade bastante elevada (20 a 50%) e o prognóstico se agrava com a concomitância de insuficiência cardíaca e/ou renal.

Os principais fatores precipitantes da CAD diabética são: omissão da insulinoterapia, infecções, situações de estresseagudo (acidente vascular encefálico, infarto agudo do miocárdio, pancreatite aguda, traumatismo, choque, hipovolemia, queimaduras, hemorragia gastrointestinal), gestação, problemas na bomba de insulina, abuso de drogas (álcool, cocaína) e medicações (corticosteróides, diuréticos, agentes simpaticomiméticos, bloqueadores α e β adrenérgicos, inibidores de protease, antipsicóticos atípicos, e outros).

A CAD leve pode ser tratada em ambulatório, desde que seja possível fazer a hidratação via oral. Caso ocorram vômitos frequentes ou sinais de desidratação, a administração de fluidos deve ser feita por via parenteral (endovenosa). Diante essa situação, a internação pode ser necessária. Na CAD não complicada, pode-se administrar insulina regular ou análogos de insulina de ação ultra-rápida (lispro, aspart ou glulisina) por via subcutânea a cada uma ou duas horas. Tal procedimento nesse tipo de paciente é igualmente efetivo à administração venosa de insulina na correção da glicemia e na redução da cetonemia.

24 - Resposta: (E)
Comentários: A HFC é uma forma comum de dislipidemia, com um perfil lipídico similar ao padrão IIb (LDL elevado com hipertrigliceridemia). Pode ser confundido com o padrão clássico do paciente com DM tipo 2 e Síndrome Metabólica. Está associada a risco cardiovascular aumentado e deve ser tratada com monoterapia ou associação de medicamentos. A Apo B100 Defeituosa familiar, por sua vez, é um distúrbio raro caracterizado por aumento primário nos níveis de LDL colesterol. Existe uma diminuição do clearence hepático do LDL colesterol, já que a Apo B100 defeituosa não consegue se ligar aos seus receptores hepáticos.

25 - Resposta (C)
Comentários: A Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), no seu posicionamento oficial de 2009 "Atualização sobre hemoglobina glicada (A1c) para avaliação do controle glicêmico e para o diagnóstico do Diabetes: aspectos clínicos e laboratoriais", recomenda como meta de HbA1c:

  • 0 a 6 anos: HbA1c entre 7,5 e 8,5%
  • 6 a 12 anos: HbA1c < 8,0%
  • 13 a 19 anos: HbA1c < 7,5%

A ISPAD (International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes), no seu Clinical Practice Consensus Guidelines 2009 Compendium, considera HbA1c (hemoglobina glicada):

  • ideal (não-diabético) < 6,05
  • ótima para DM < 7,5%
  • sub-ótima para DM 7,5 a 9%
  • alto risco > 9,0%

 

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