Panel Discussion – Diagnóstico, Tratamento e Monitoramento de Hipogonadismo de Início Tardio (Late Onset). As Controvérsias nas Dosagens da Testosterona e Ítens Correlatos

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Panel Discussion – Diagnóstico, Tratamento e Monitoramento de Hipogonadismo de Início Tardio (Late Onset). As Controvérsias nas Dosagens da Testosterona e Ítens Correlatos

por site em 15 de abril de 2021


(*) Este Painel foi patrocinado pela a Sociedade International de Andrologia

Parte da discussão foi baseada nos padrões, diretrizes e recomendações do ISSAM

1 – Definição

Nos homens, a função gonadal é afetada de uma maneira lenta e progressiva como parte do processo do envelhecimento normal. Este processo, levando ao hipogonadismo é conhecido por vários nomes como climatério masculino, andropausa, ou mais apropriadamente, ADAM ou PADAM. Outros nomes considerados melhores foram sugeridos no Congresso: Síndrome do Envelhecimento Masculino, ou Hipogonadismo de Aparecimento Tardio (late onset hypogonadism).

2 – Diagnóstico:

Estabelecer a presença de leve hipogonadismo em base puramente clinicas na maioria dos casos é difícil e incerto. Apesar disso há controvérsia sobre a necessidade de avaliação hormonal no envelhecimento masculino.

Em pacientes com suspeita de hipogonadismo as seguintes dosagens devem ser feitas: determinação da T sérica entre 8 e 9hs da manhã. O parâmetro mais confiável e amplamente aceito para estabelecer o hipogonadismo é a medida de T, bio-disponível ou alternativamente da T livre e calculada. Determinação de T bio-disponível é possível em algumas parte do mundo mas é cara e não acessível. Medida da testosterona total (TT), é disponível mas os resultados devem ser interpretados. Nos velhos e nos obesos nos quais a elevação do SHBG pode resultar num hipogonadismo atual que não é descartado pela determinação da T.T. A T. livre calculada é uma adequada acomodação quando somente determinação da T. T. e do SHBG são disponíveis.

Alguns pontos foram comentados pelo painel:

Nós não sabemos quais são as necessidades androgênicas.

Problemas: Normal baixo ou moderadamente hipogonadico?

Diagnóstico: Sintomas? Evidência bioquímica?

Valores normais e valores normais para jovens?

Pode haver diferenças entre grupos étnicos: Ásia, América do Sul.

Saber o padrão que seu laboratório usa.

Existem diferentes grupos de análises.

Padronização é importante.

Referência ao valor do padrão ouro de espectrometria de massa (controle de qualidade).

3 – Outras alterações endócrinas associadas com o envelhecimento masculino.

Hormônios que diminuem com o envelhecimento: DHEA, GH, IGF 1, T3, Vit. D, Melatonina, Renina, etc.

Hormônios que aumentam: Cortisol, PTH, Insulina, etc.

4 – Tratamento:

Indicações e contra indicações da terapia de reposição androgênica

O objetivo do tratamento inclui restauração da função sexual e do libido e uma sensação de bem estar. Igualmente importante é o fato de reposição de andrógenos pode prevenir ou melhorar osteoporose estabelecida e otimizar densidade óssea, restaurar força muscular e melhorar a acuidade mental normalizar níveis de GH especialmente no homem velho. Terapia de reposição de testosterona. deve manter não só níveis fisiológicos de T. sérica mas também dos metabólitos da T. incluindo estradiol para, otimizar manutenção de massa óssea e muscular, libido, virilização e função sexual.

Como algumas das manifestação do ADAM são compartilhadas com outras condições independentemente do status androgenico de um homem, confirmação bioquímica apropriada do hipogonadismo deve ser obtida antes da iniciação do tratamento.

Administração androgênica é absolutamente contra indicada em homens com suspeita de carcinoma da próstata ou da mama.

Suplementação de T é contra indicada em homens com obstrução vesical grave devido a uma próstata benigna aumentada. Obstrução moderada representa uma contra indicação parcial para a terapia de reposição de testosterona. Outras contra indicações relativas seriam apnéia do sono, infertilidade masculina, etc.

5 – Preparações de T.

Os tratamentos atualmente disponíveis incluem comprimidos orais e bucais, preparações intra-musculares, implantes, adesivos transdérmicos escrotais e não escrotais, e gel. Nem as preparações intramusculares e nem os implantes reproduzem o padrão circadiano de produção de T. pelos testículos. Isto é melhor alcançado pelas preparações transdérmicas. A importância de reproduzir a ritmicidade circadiana durante a TRA permanece desconhecida.

Os princípios da reposição da testosterona. ainda se baseiam nas diretrizes da WHO de 1992.:

– Administrar testosterona natural

– Manter níveis séricos na faixa fisiológica

– Possibilidade de terminar o efeito rapidamente

– Segurança

– Eficiência na cura dos sintomas da T. baixa

– Preços acessíveis

– Liberação adequada

– Flexibilidade de dose

– Evitar níveis supra fisiológico

As preparações atuais da T. (com exceção dos derivado alquilados) são seguros e eficientes. O médico deve ter suficiente. conhecimento das vantagens e desvantagens da preparação.

Prep. em desenvolvimento:

– Adesivos de T. matrix

Complexo de ciclodextrina sublingual buciclato de T. 600mg cada 12 semanas. I.M. micro esferas bio-degradáveis 6mg por dia cada doze semanas intra muscular.

6 – Monitoramento dos pacientes em terapia de reposição de testosterona (TRT).

Monitorar esses pacientes é um compromisso de vida que não pode ser levada de uma maneira leve. O monitoramento deve ser adequado para as indicações individuais do paciente. Por exemplo se a indicação é osteoporose a determinação da densidade mineral óssea é um método para monitorar resposta terapêutica. Uma outra indicação freqüente para TRT é para tratamento da disfunção sexual. Nesta situação uma regra simples e eficiente de monitoramento é o que o paciente relata.

Em adição às áreas de interesse especificas, o monitoramento destes paciente a longo prazo se concentra em seis pontos, nos quais existe preocupações de haver possibilidades de efeitos colaterais: fígado, perfil lipídico e moléstia cardiovascular, eritripoese, próstata, alterações do sono, comportamento e estado emocional.

Monitoramento durante a TRA é uma responsabilidade dividida. O médico deve enfatizar ao paciente a necessidade de avaliações periódica, o paciente deve concordar com essa orientação.

7 – Segurança Prostática

È bem estabelecido que ,na ausência de suficiente andrógeno a glândula prostática não desenvolve. Maioria dos estudos, no entanto, não mostraram aumentos significativos no PSA ou volume. da próstata após administração de andrógenos em homens hipogonadais. Apesar de que a T não foi implicada no desenvolvimento de HPB, no entanto na presença de sintomas obstrutivos severos do trato urinário baixo, administração de testosterona pode resultar no desenvolvimento de retenção urinária. Ainda resta ser esclarecida se a T promove o desenvolvimento de câncer de próstata. Evidencia atual indica que os níveis séricos dos hormônios sexuais não tem relação com o desenvolvimento do câncer de próstata. A suspeita de câncer de próstata é uma contra indicação absoluta para a reposição androgênica. Por outro lado biopsia prostática anterior ao inicio da TRA na ausência de toque retal anormal ou nível de PSA anormal não é indicada. No entanto um rápido aumento do PSA. ou aparecimento de anormalidades no toque retal são clara indicação para uma avaliação cuidadosa da próstata para excluir a presença de carcinoma. Nessa situação a adm. de testosterona pode ter servido como um alarme precoce para presença de um câncer de próstata oculto O assunto da segurança prostática e a reposição de andrógeno é talvez a mais importante preocupação. O tópico foi recentemente revisto e a seguintes três recomendações foram aprovadas:

1- toque retal e determinação do PSA são obrigatórios em homens acima de 40 anos como uma avaliação de base da saúde prostática anterior à TRA.

Estas avaliações são feitas trimestralmente os primeiros dozes meses e anualmente depois. Biópsias da próstatas dirigidas por ultra-som transretal são somente indicadas se o PSA ou o toque retal é anormal.

2- Adm. de andrógeno é absolutamente contra-indicado em homens suspeitos de terem carcinoma da próstata ou da mama.

3- Suplementação de testosterona é contra-indicada em homens com obstrução da bexiga devida a uma próstata benigna aumentada. Obstrução moderada representa uma contra indicação parcial da TRA.

Alguns comentários do painel sobre segurança prostática

– PSA de 4 para alguns autores já seria sinal vermelho. Níveis de PSA de dois ou três, em homens com hipogonadismo podem preocupar.

– Historia familiar de câncer de próstata sempre é preocupante

– Monitorar a velocidade do PSA

– Com doses altas de T usar mais freqüente controle do PSA

Conclusão: Nossa compreensão do ADAM é ainda incompleta e ainda existe uma serie de tópicos controversos em relação a reposição hormonal no idoso. Padrões ou diretrizes sobre o assunto portanto são prematuros.

Recomendações são justificadas no atual estado do conhecimento.

Recomendações e diretrizes na área da TRA requerem freqüentes atualizações a medida que as informações vão aparecendo.