Novo: Mortalidades Cardiovascular e por Câncer Aumentadas Após Tratamento com Radioiodo para Hipertireodismo

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Novo: Mortalidades Cardiovascular e por Câncer Aumentadas Após Tratamento com Radioiodo para Hipertireodismo

por site em 15 de abril de 2021


Susan Chow Lindsey* & Gláucia M. F. S. Mazeto**

Comentário sobre o artigo:

Increased Cardiovascular and Cancer Mortality After Radioiodine Treatment for Hyperthyroidism
Metso S, Jaatinen P, Huhtala H, Auvinen A, Oksala H, Salmi J.
The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 92: 2190-2196, 2007

Estudos prévios de pacientes tratados com radioiodo (RI) para hipertireoidismo revelam mortalidade aumentada em tais indivíduos. Tais achados poderiam refletir tanto a influência do hipertireoidismo per se, como um efeito adverso do RI, do hipotireoidismo resultante e / ou de seu tratamento com tiroxina.

O objetivo desse estudo foi comparar a mortalidade, total e causa-específica, de pacientes com hipertireoidismo tratados com RI com a de uma população de referência. Objetivou ainda estudar o efeito da etiologia do hipertireoidismo, da dose de RI, da recidiva do hipertireoidismo e do desenvolvimento de hipotireoidismo na mortalidade.

Tratou-se de um estudo de coorte de base populacional no qual foram avaliados 2793 pacientes (457 homens e 2336 mulheres) tratados para hipertireoidismo com RI, entre janeiro de 1965 e junho de 2002, na Finlândia. Os controles consistiram de 2793 indivíduos pareados com os pacientes quanto a idade e sexo e seus dados foram obtidos no Centro de Registro Populacional. A data do início do seguimento dos pacientes e dos seus respectivos controles foi o final do ano no qual foi recebida a primeira dose de RI pelos primeiros. O seguimento de ambos os grupos terminou na data da morte, emigração ou fechamento do estudo (o que viesse primeiro). As causas de morte foram levantadas por meio de acesso a um banco de dados. Em um total de 151 indivíduos (39 pacientes e 112 controles) não foi possível a identificação da causa da morte. Os dados referentes ao hipertireoidismo foram coletados de arquivos digitais. A média de idade dos pacientes e dos controles, no início, foi 62 anos. O tempo médio de seguimento foi de 9,0 anos para os pacientes e 9,4 anos para os controles.

Analisando-se as curvas de sobrevivência, observa-se que os pacientes tiveram um maior risco de morte que os controles nos primeiros 25 anos após o tratamento com RI. Por outro lado, as curvas mostraram uma convergência após 25 anos e até uma inversão após 35 anos de seguimento. Os autores especulam que esta convergência possa ter ocorrido devido ao menor número de pacientes e controles seguidos a longo prazo. No entanto, como restavam mais de 200 indivíduos em cada grupo, torna-se fundamental considerar esta mudança uma possibilidade real.

O risco de morte por tumores malignos e por doenças cardiovasculares, endócrinas e respiratórias foi maior nos pacientes que nos controles.

O maior risco cardiovascular foi observado, principalmente, às custas de doenças cerebrovasculares, mesmo após ajuste para a presença de diabetes e doença cardiovascular prévios e para a idade. Os autores sugerem que isto se deveu, provavelmente, ao hipertireoidismo, devido às conhecidas manifestações cardíacas observadas no mesmo. A fibrilação atrial foi mais freqüente como causa contributiva de morte nos pacientes que nos controles, embora responda apenas por uma parte da diferença encontrada na mortalidade cardiovascular entre os grupos. Porém, os próprios autores reconhecem que os registros estudados podem não ter contemplado todos os fatores de risco cardiovascular.

A segunda causa de morte mais freqüente foram tumores malignos, principalmente tumores gastroesofágicos, o que foi, a princípio, atribuído ao acúmulo de iodo no estômago e a uma possível vulnerabilidade deste órgão ao câncer induzido por radiação. Interessantemente, antes do tratamento com RI, um maior número de pacientes que de controles já apresentavam neoplasia. Porém, ajustando-se no modelo de regressão de Cox, isto não interferiu no risco aumentado.

O aumento na mortalidade por distúrbios endócrinos foi atribuído ao hipertireoidismo. As 15 mortes por doença tireoidiana foram causadas por bócio multinodular ou adenoma tóxicos com registro de crise tireotóxica no atestado de óbito.

Já o aumento do risco de morte por doenças respiratórias foi devido a asma e doença pulmonar obstrutiva. Os autores presumem que tal incremento resultaria de infecções respiratórias facilitadas pelo efeito imunossupressor tanto das drogas anti-tireodianas como do estado de hipertireoidismo e que a suscetibilidade às infecções poderia ter contribuído para a exacerbação de doenças respiratórias. Sugerem, ainda, que o hipertireoidismo poderia ter contribuído para as mortes por doença pulmonar através do aumento do consumo de oxigênio.

O risco de mortalidade geral e cardiovascular nos pacientes tratados com RI comparado aos controles aumentou significativamente apenas nos indivíduos maiores de 60 anos.

Quando os pacientes foram divididos em três grupos de acordo com a dose acumulada de RI e comparados ao grupo controle, constatou-se maior risco de mortalidade geral quanto maior a dose. Nos pacientes que apresentaram recidiva da doença após o RI, o risco de morrer foi semelhante aos cujo hipertireoidismo foi curado com uma única dose de RI. Por outro lado, o grupo que não teve recorrência teve taxa de mortalidade estatisticamente maior que a dos controles, tornando difícil a interpretação destes dados, os quais não são discutidos pelos autores.

Os autores referem que, nos pacientes que desenvolveram hipotireoidismo, a mortalidade foi menor que nos controles. Porém, analisando-se a tabela 2, não foi observada diferença estatística entre os dois grupos. O que realmente foi significativo é que a taxa de mortalidade nos pacientes que não desenvolveram hipotireoidismo foi maior que a dos controles. Não consta se estes pacientes estavam em hiper ou eutireoidismo.

O estudo cita que os pacientes submetidos previamente a tireoidectomia parcial tiveram menor mortalidade que os não operados. Contudo, não foi encontrada referência à análise estatística deste dado.

Os autores relatam que não houve interferência, no risco de morte, da medicação anti-tireoidiana utilizada previamente ao RI. Porém, a tabela 2 demonstra que a taxa de mortalidade, nos pacientes tratados, foi estatisticamente maior que nos controles e que, nos pacientes que não receberam drogas, não houve diferença estatística.

Provavelmente, os achados referidos acima se devem às diferenças de número amostral das sub-classes estudadas. Deveria ter sido citada, se é que foi realizada, uma comparação estatística das taxas de mortalidade dentro de cada classe. Por outro lado, foi realizada uma análise de regressão de Cox, utilizando os últimos parâmetros como co-variáveis. Neste modelo, o hipertireoidismo e a idade aumentaram o risco de morte dos pacientes, enquanto o hipotireoidismo pós-RI o diminuiu.

Concluindo, há um aumento da mortalidade de pacientes hipertireoideos tratados com RI, em comparação a controles pareados quanto a sexo e idade. O aumento da mortalidade por causas cardiovasculares pode, provavelmente, ser explicado pelo hipertireoidismo per se. A mortalidade por câncer também esteve aumentada. Estes achados enfatizam a necessidade de um seguimento a longo prazo destes pacientes.

O valor deste trabalho reside no grande número de pacientes e na aparente confiabilidade dos dados devido à qualidade dos registros realizados sobre os grupos estudados. Porém, apesar do título sugestivo, os autores mesmos concluem que os efeitos observados não puderam ser imputados ao tratamento com RI uma vez que, para isso, o grupo tratado deveria ser comparado com um grupo doente sem tratamento e não com um grupo-controle sem hipertireoidismo. Além disso, não foram citadas as mortalidades de pacientes hipertireoideos, que não receberam RI, tratados com drogas por longo período e com tireoidectomia. Os autores referem que a porcentagem dos mesmos é inferior a 10 %, o que não influenciaria nos resultados. Porém, o ideal seria comparar os grupos de pacientes de acordo com o tipo de tratamento, mesmo tratando-se de um número menor de indivíduos. Outro dado muito interessante a ser considerado é o tempo que os pacientes permaneceram em hipertireoidismo, o que poderia contribuir para a distinção entre os efeitos da doença e do RI.

*Dra. Susan Chow Lindsey
Residente de Endocrinologia e Metabologia da Faculdade de Medicina de Botucatu – Unesp

**Profa. Dra. Gláucia M. F. S. Mazeto
Professora Assistente Doutora da Disciplina de Endocrinologia e Metabologia da Faculdade de Medicina de Botucatu – Unesp.