Conduta no Carcinoma Diferenciado de Tireóide ? Parte II

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Conduta no Carcinoma Diferenciado de Tireóide ? Parte II

por site em 15 de abril de 2021


Laura S. Ward[1]
Ana Luiza Maia[2]
Mario Vaisman[3]
Léa Z Maciel[4]

Qual a melhor estratégia para a abordagem inicial do nódulo maligno ou suspeito de malignidade?

A abordagem inicial do paciente com nódulo maligno é de fundamental importância para minimizar o risco de recorrência da doença, impedindo a progressão das metástases ganglionares que porventura existam, uma vez que 20 a 50% dos carcinomas papilíferos apresentam metástases ganglionares cervicais no momento do diagnóstico. Assim, a abordagem inicial do paciente, com nódulo maligno detectado à punção-biópsia aspirativa com agulha fina (PAAF), deverá ser a remoção completa da glândula (tireoidectomia total ou quase total, restando menos que 1 grama de tecido remanescente). A dissecção de linfonodos no compartimento VI é recomendada nos carcinomas papilíferos e nos casos suspeitos de carcinoma de Hürthe. Os linfonodos na face lateral do pescoço (compartimentos II a IV) e do triângulo posterior (compartimento V) poderão estar envolvidos, e deverão ser abordados sempre que gânglios forem evidenciados clinicamente, pela ultra-sonografia pré-operatória ou no momento da cirurgia.

Apesar de existirem alguns pesquisadores que recomendam a simples lobectomia, para pacientes de baixo risco com carcinomas pequenos, esta conduta poderá oferecer riscos. Muitas vezes o carcinoma papilífero é multicêntrico, além de dificultar o acompanhamento do paciente com a dosagem da tireogobulina (Tg) sérica. Assim, recomendamos a tireoidectomia total para esses pacientes.

O tratamento com 131I deverá ser sempre indicado?

O tratamento complementar com iodo radioativo está cada vez mais sendo utilizado para eliminar os remanescentes tireoidianos após a cirurgia, num esforço para diminuir os riscos de recorrência e facilitar o acompanhamento dos pacientes com a dosagem da Tg sérica. Vários estudos retrospectivos mostram uma diminuição significante de recorrências com esta aplicação e ele é altamente recomendado para pacientes em estágio II (American Joint Commitee on Cancer, sixth edition, 2002) com idade inferior ou superior a 45 anos, pacientes em estágios III e IV e em um grupo seleto de pacientes em estágio I, especialmente os que apresentam doença multifocal, metástases ganglionares, invasão extratireoidiana ou vascular e/ou com tipos histológicos mais agressivos.

A dose ablativa de 30 a 100 mCi de 131I apresenta resultados similares em pacientes de baixo risco. Entretanto, se doença residual for suspeitada ou diante de tumores mais agressivos histologicamente (carcinoma de células altas, carcinoma insular ou colunar), doses mais altas de 131I (100 mCi a 200 mCi) são recomendadas.

O rastreamento com 131I pré-dose terapêutica deve ser realizado?

Está existindo uma tendência em se evitar o rastreamento pré-dose terapêutica com 131I, devido ao efeito do atordoamento que a tireóide poderá sofrer com a dose rastreadora de 131I. Este efeito é maior quando se utilizam doses entre 5 – 10 mCi de 131I.

Entretanto, a verificação da captação no leito tireoidiano é recomendada, principalmente, quando o remanescente tireoidiano não puder ser adequadamente avaliado pelo relato cirúrgico ou pela ultra-sonografia tireoidiana. Esta avaliação poderá ser realizada com doses traçadoras de 10-100µCi de 131I ou com doses rastreadoras de 1-3 mCi de 131I. Melhor seria a utilização de 123I que diminui muito a possibilidade do atordoamento.

Como avaliar o sucesso da terapia com 131I?

O sucesso da ablação de restos tireoidianos é avaliado em um rastreamento posterior quando não há a visualização do radioisótopo no leito tireoidiano.

O TSH recombinante (Thyrogen) pode ser utilizado para ablação de remanescentes tireoidianos?

Nos Estados Unidos o uso do TSH recombinante não está liberado para esta finalidade, mas já foi aprovado na Europa. Existe experiência limitada em seu uso, mas pacientes incapazes de liberar TSH (pacientes com hipopituitarismo), ou que não toleram o hipotireoidismo, têm apresentado resultados positivos com esta abordagem.

Dieta com baixo teor de iodo é necessária para a terapia ablativa?

O sucesso da terapia ablativa depende da dose que os remanescentes tireoidianos receberão. Assim, a ingestão de <50µg/dia de iodo na dieta é recomendada por 1 a 2 semanas precedendo a dose ablativa. Idealmente, a monitorização da iodúria atestaria a correta execução da dieta pobre em iodo.

Qual a conduta após esta dose ablativa?

O rastreamento de corpo inteiro após a dose ablativa é de fundamental importância e deverá ser realizado de 6 a 8 dias após esta dose, com o intuito de visualizar metástases. Estas têm sido encontradas no pescoço, mediastino ou pulmões em 10 a 26% dos casos.

Após o tratamento com a dose ablativa o paciente deverá receber o tratamento supressivo com L-Tiroxina, na dose suficiente para manter a concentração de TSH na faixa inferior a 0,1µU/ml em pacientes de alto risco ou em faixas mais altas, 0,1 – 0,5 µU/ml, em pacientes de baixo risco.

Tratamento complementar:

Irradiação externa – O tratamento complementar com irradiação externa é usado raramente na abordagem do paciente com Carcinoma de Tireóide, exceto em pacientes acima dos 45 anos e que apresentam extensão extratireoidiana do tumor que não pode ser removida no momento da cirurgia ou aqueles com alta probabilidade de doença microscópica residual.
Quimioterapia – Não existem dados que sustentem sua realização no tratamento do carcinoma diferenciado da tireóide, exceto o uso da Doxorubicina (adriamicina) como sensibilizador para os pacientes com doença local residual que serão submetidos à irradiação externa

Seguimento a longo prazo do carcinoma diferenciado da tireóide

Até há pouco tempo, o seguimento do paciente era feito com as dosagens de Tg e o rastreamento com 131I. Mais recentemente, o seguimento tem sido mais complexo, contudo, mais acurado. A ultra-sonografia (US) na detecção de metátases ganglionares ocupa papel central nessa estratégia, associada a métodos mais sensíveis de dosagem de Tg e por vezes em combinação a estudos de imagem como a tomografia com emissão de positrons com fluordeoxiglicose – (18FDG-PETscan)

Assim, o paradigma para o seguimento de pacientes supostamente livres da doença após a terapia ablativa é a dosagem da Tg, associada a US do pescoço, que permitirão detectar aproximadamente todos os pacientes com doença residual. Entretanto, as dosagens de Tg, que usualmente são realizadas por método imunoradiométrico, podem se alterar pela não utilização do padrão internacional (CRM-457), ensaios com pouca sensibilidade funcional, efeito "hook", presença de anticorpos anti-Tg – que falsamente diminuem as concentrações de Tg – ou pela presença de anticorpos heterofílicos, que elevam sua concentração.

A detecção do RNA mensageiro para Tg é potencialmente um marcador mais sensível para a detecção de tecido tireoidiano, ou do carcinoma, do que o ensaio imunométrico para a Tg, particularmente quando existem anticorpos contra a Tg ou na vigência da terapia com L-T4. Porém sua utilização não está disponível comercialmente e permanece controversa.

De uma maneira geral, a obtenção de uma Tg estimulada, por TSH recombinante ou após a suspensão da L-T4, acima de 2 ng/ml, é altamente sugestiva de tumor persistente em pacientes que receberam a dose ablativa de 131I.

O estudo do pescoço com o ultra-som é realizado nos compartimentos central e
lateral do pescoço. O critério clássico de diferenciar os gânglios benignos dos malignos pelo tamanho – considerando malignos os maiores que 1 cm -, não é acurado e deixará de diagnosticar a maioria dos nódulos malignos.

Nódulos benignos são alongados com index de Solbiati (SI=diâmetro maior/diâmetro menor = >2), mostram uma estrutura central hiperecóica (sinal hilar) e com padrão central-hilar do fluxo sangüíneo ao Doppler. Enquanto que o linfonodo maligno é arredondado ou oval com SI £ a 2 e não apresenta o sinal hilar.

Nos gânglios suspeitos, para confirmar a presença de metástases, pode ser realizada PAAF, para avaliação cito-patológica, associada a dosagem de Tg no lavado da agulha da aspiração.

O rastreamento com 131I, em pacientes de baixo risco e que apresentam Tg estimulada baixa e ultra-sonografia cervical normal, não é necessário, sendo recomendado após 6 a 12 meses após a dose ablativa em pacientes de risco intermediário a alto para doença persistente e ser realizado com doses baixas de 131I.

Em pacientes livres da doença, de baixo risco para recorrência, as concentrações de TSH poderão ser mantidas na faixa normal-baixa entre 0,3 – 2,0 mU/L. Entretanto, nos pacientes com doença persistente, as concentrações séricas de TSH deverão ser mantidas abaixo de 0,1 µU/ml, indefinidamente, na ausência de contra-indicações específicas. No grupo de pacientes, que estão clinicamente livres da doença, mas que são de alto risco, deve-se manter as concentrações de TSH na faixa de 0,1-0,5 µU/ml por 5 a 10 anos.

[1] Profa. Livre-Docente, FCM/UNICAMP, SP (ward@unicamp.br).
[2] Profa. Adjunta, FAMED/UFRGS (almaia@ufrgf.br)
[3] Prof. Titular, UFRJ (vaisman@hucff.ufrj.br)
[4] Prof. Associada, FMRP/USP (lmzmacie@fmrp.usp.br).