Caso clínico: Acompanhamento de gravidez após câncer de tireóide

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Caso clínico: Acompanhamento de gravidez após câncer de tireóide

por site em 15 de abril de 2021


Relato do Caso:

Paciente branca, 26 anos, fisioterapeuta, casada, 1ª consulta em novembro  de 2003.

Encaminhada por colega de outro estado para acompanhamento após diagnóstico de câncer de tireóide. Tireoidectomia total há 6 meses. Laudo cirúrgico: carcinoma papilífero bilateral: em LD nódulo de 1,2 cm e em LE nódulo de 2,3 cm. Ausência de acometimento de linfonodos cervicais. Relato de hipoparatireodismo pós-cirúrgico, sendo iniciado na ocasião calcitriol 0,25 mg /dia + cálcio 500 mg, mantidos até o momento.

Após cirurgia captação de 3,1% em pescoço e  tireoglobulina de 31,9 , sendo submetida a dose ablativa de 100 mCu e prescrito LT4 150 mcg/dia. Exames posteriores mostraram  TSH de 0,09 mUI/L; Tireoglobulina 0,5; cálcio iônico 1,09 mg/dl.

Na consulta referindo emagrecimento, taquicardia, tonteiras, sensação de desmaio, mal estar, dormências. Há 3 semanas reduziu LT4 para 137,5 mcg/dia por conta própria e usando irregularmente  calcitriol e cálcio . Em uso de anticoncepcional oral.

H Fisiológica e HPP :  Nada digno de nota

H Familiar : Irmã operou tireóide : carcinoma de células de Hurtle. Mãe com bócio colóide há 18 anos, operou recentemente e descobriu 3 carcinomas papilíferos ocultos. Tia materna com hiperparatireoidismo.

Exame físico:

  • Altura 1, 57 m e peso 50 kg , IMC 20,28 kg/m2
  • FC 76 bpm , sem tremores, pele de temperatura e textura normais.
  • PA 120 x 70 mmHg
  • Ausência de tecido palpável em topografia de tireóide ou gânglios cervicais.
  • Chvostek e Trousseau negativos.

Evolução:

  • Solicitada PCI com uso de TSH recombinante : captação 0,1 % em topografia de pescoço.
  • Imediatamente pré PCI : TSH 223,7 mUI/L e Tireoglobulina 2,9  , anticorpos antitireoglobulina negativos
  • Pós PCI em uso de LT4 137,5 mcg/dia por 6 semanas: TSH < 0,03 mUI/L , T4 livre 2,11 ng/dl, cálcio total 8,7 mg/dl., tireoglobulina 0,5. Mantidos LT4 137, 5 mcg/dia.
  • Após 10 meses da  PCI parou de usar métodos contraceptivos. Peso 48 kg (perdeu 2 kg), FC 80 bpm, PA 120x 60 mmHg. Novas dosagens : TSH <0,03 mUI/L, T4 livre 1,37 ng/dl , Tireoglobulina 0,7, cálcio total 9,2 mg/dl , em uso de  LT4 112 mcg/dia (havia reduzido progressivamente por conta própria, com esta dose há 2 meses).
  • Dois meses após (por telefone): grávida 8 semanas, enjôos e sangramento , em repouso absoluto em casa. TSH 0,05 mUI/L , T4 livre 1,48 ng/dl , Tireoglobulina 0,6  , cálcio total 8,7 mg/dl (colhidos há 1 semana). Usando também suplemento prescrito pela obstetra, contendo 250 mg de cálcio elementar e 250 UI de vitamina D3 , entre outras vitaminas.
  • Só voltou à consulta com 15 semanas de gestação. Havia permanecido em repouso até 10 dias atrás ,por sangramento.  Peso 52 Kg , FC 84 bpm , PA 110 x 60 mmHg , sem mais alterações.TSH 50,52 mUI/L , T4 livre 0,77 ng/dl , Tireoglobulina 7,10  , cálcio total 8,7 mg/dl.Aumentada dose de LT4 para 150 mcg/dia
  • Com 23 semanas e peso de 55 kg : TSH 10,41 mUI/L , T4 livre 1,20 ng/dl, Tireoglobulina 3,0  , cálcio total 8,6 mg/dl. Aumentado LT4 para 175 mcg/dia.
  • Com  29/30 semanas, peso de 58 Kg , TSH 0,85 mUI/L, T4 livre 1,19 ng/dl, Tireoglobulina 1,30  , cálcio total 8,5 mg/dl. Aumentada dose de LT4 para 188 mcg/dia.
  • Parto cesáreo. Após o parto reduziu LT4 para 112 mcg/dia. Amamentando 2/2 horas.
  • TSH 0,93 mUI/L, T4 livre 1,38 ng/dl, Tireoglobulina 2,80  , cálcio total 10,5 mg/dl.
  • Orientada a aumentar dose de LT4  para 125 mcg/dia: novo TSH 0,09 mUI/L, T4 livre 1,37 ng/dl , Tireoglobulina 1,00  , cálcio total 9,1 mg/dl.
  • Desde o final da amamentação, até os 6 meses, fez dieta hipocalórica e peso oscilou de 53 a 55 kg, a dose de LT4  oscilou entre 112 e 125 mcg/dia  e TSH de 0,02 e 0,57 mUI/L
  • Tireoglobulina aumentou para 1,30  e depois para 1,60, estabilizando neste valor.
  • Solicitada ultrassonografia de pescoço : sem linfonodos suspeitos.
  • Em maio de 2007 engravidou novamente  e voltou ao estado de origem.

Perguntas:

Respostas

As perguntas 1, 2 e 3 foram respondidas pelos Drs Luiza K. Matsumura e Cléber P. Camacho.

  • Dra. Luiza K. Matsumura formou-se em Medicina na Escola Paulista de Medicina, onde também realizou seus treinos de Clínica Médica e Endocrinologia na Residência Médica. Terminou seu Doutorado na Unifesp-EPM em 1979 em Endocrinologia Clínica e fez seu Pós-Doutorado no Japão, na Osaka University Medical School em 1985. Atualmente faz parte do Corpo Clínico da Disciplina de Endocrinologia da Unifesp-EPM e também é responsável pelo Ambulatório de Tiropatias e Gravidez, no Ambulatório de Pré-Natal da Disciplina de Obstetrícia da Unifesp-EPM
  • Dr. Cléber P. Camacho, formado pela Universidade Federal Fluminense, onde realizou a residência de Endocrinologia e Metabologia. Especialista em Endocrinologia pela SBEM. Membro da LATS e da AACE. Doutorando da UNIFESP-EPM. Endocrinologista do Ambulatório de Carcinoma Medular da Tiróide da UNIFESP.

A pergunta 4 foi respondida pela Dra. Marise Lazaretti Castro.

  • Dra Marise Lazaretti Castro é  Presidente do Depto de Osteometabolismo da SBEM, Professora Livre-docente em Endocrinologia, Chefe do Ambulatório de Doença Ósteometabólica e do Ambulatório de Fragilidades Ósseas da Disciplina de Endocrinologia – UNIFESP e Presidente da Sociedade Brasileira para o Estudo do Metabolismo Ósseo e Mineral (SOBEMOM).

1 – Como poderíamos considerar o grau de malignidade do câncer de tireóide desta paciente? O que a história familiar acrescenta?

A avaliação do grau de malignidade é feita através do estadiamento, utilizando indicadores prognósticos. Um dos sistemas de estadiamento mais utilizado foi estabelecido pela International Union Against Cancer (UICC), que leva em consideração a idade do paciente no diagnóstico, o tipo histológico e o TNM. Neste caso, temos uma paciente de 26 anos com carcinoma papilífero da tiróide (PTC), de 2,3 cm de diâmetro, multifocal (T2), sem linfonodos cervicais acometidos (N0) e sem metástase à distância conhecida (Mx), o que levaria a um estadio I. Algumas características particulares do carcinoma tiroidiano também devem ser consideradas, como por exemplo: o subtipo histológico (que tipo de variante do carcinoma papilífero – folicular, células altas, esclerosante difusa, entre outras), multifocalidade, invasão angiolinfática no tecido, resposta ao tratamento com doses supressivas de levotiroxina e resposta ao tratamento com radioiodo.

 Carcinoma papilífero da tiróide é detectável em aproximadamente 9% da população em geral, em autópsia. A incidência anual está em 0,9 a 5 por 100.000 habitantes. O carcinoma papilífero é o mais freqüente, sendo responsável por cerca de 80% das lesões, sendo mais freqüente em mulheres. Alguns autores, que estudam formas familiares de PTC, referem que 3,5-6% dos pacientes com PTC tem um ou mais parentes de primeiro grau com carcinoma de tiróide. A presença de história familiar de carcinoma diferenciado da tiróide na família deve, portanto, nos alertar para um risco aumentado para a ocorrência desta neoplasia em familiares.

Apesar de controverso na literatura, quando comparamos a forma familiar com os casos esporádicos de carcinoma diferenciado da tiróide, observou-se uma maior agressividade, com percentual maior de metástases para linfonodos e a distância, o que não foi observado no caso em questão.

  No carcinoma medular da tiróide (CMT), a análise pelo seqüenciamento do gene RET permite a identificação de uma mutação na grande maioria dos indivíduos acometidos, com um padrão de herança autossômico dominante. Alguns autores também postulam uma herança autossômica dominante para o carcinoma da tiróide não medular familiar (CTNMF), entretanto o tipo de herança permanece desconhecida.

No CTNMF não se identificou um evento molecular capaz de rastrear os familiares com maior chance de desenvolver este carcinoma. Alguns genes foram identificados em algumas famílias (NMTC1, PRN1 e TCO,), mas não em outras.

A irmã da paciente apresenta história de carcinoma de células de Hurtle. A denominação carcinoma de células de Hurtle é considerada inapropriada na literatura, sendo sugerido como carcinoma de células oxifílicas ou de Askanazy. Vale lembrar que PTC apresenta uma variante oxifílica, que o CMT apresenta uma variante oxifílica e existe o tumor misto medular-papilar com diferenciação oxifílica, onde há marcação imuno-histoquímica concomitante para calcitonina e tireoglobulina.

A história da tia materna com hiperparatiroidismo também deve chamar a atenção, já que a associação entre o hiperparatiroidismo e o CTNMF já foi descrita. Apesar de rara, também já foi sugerida uma associação entre CMT e CTNMF. Em 2001, foi descrita uma mutação no gene RET no códon 603 do éxon 10, como possível responsável pelo CTNMF em associação com CMT.

 Outras síndromes familiares têm associação com neoplasia tiroidiana e apresentam genes relacionados (Polipose adenomatosa familiar, Síndrome de Gardner, Doença de Cowden, Doença de Werner ou Complexo de Carney). O diagnóstico de alguma destas síndromes invalida o diagnóstico do CTNMF.

Referências Bibliográficas
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  3. Rey, J.M., et al., Novel germline RET mutation segregating with papillary thyroid carcinomas. Genes Chromosomes Cancer, 2001. 32(4): p. 390-1.
  4. Attie, J.N. and R. Vardhan, Association of hyperparathyroidism with nonmedullary thyroid carcinoma: review of 31 cases. Head Neck, 1993. 15(1): p. 20-3
  5. Tsilchorozidou, T., et al., A Greek family with a follicular variant of familial papillary thyroid carcinoma: TCO, MNG1, fPTC/PRN, and NMTC1 excluded as susceptibility loci. Thyroid, 2005. 15(12): p. 1349-54.
  6. Sousa, M.S., et al., Carcinoma Misto Medular-Papilar de Tireóide: Relato de Caso. Arq Bras Endocrinol Metabol, 2001. 45(6): p. 628-32.

2 – Como ajustar a dose supressiva de LT4 durante a gravidez ?

No sentido de facilitar o entendimento da resposta à questão 2 , segue um breve resumo da função tiroidiana da grávida normal .A gravidez provoca inúmeras alterações fisiológicas no eixo hipotálamo-hipófise-tiróide materno, discutido a seguir:

  1. Iodo plasmático e bócio
    No início da gravidez, há um aumento no fluxo sangüíneo renal e conseqüente aumento do ritmo de filtração glomerular, provocando um aumento do clearance de iodo. Assim, torna-se necessário um aumento no aporte desse íon na dieta. Nas regiões onde existe suficiência de iodo na dieta, a gravidez não provoca nenhuma alteração nas concentrações de iodo circulantes e o estoque de iodo intratiroidiano se mantém normal até o final da gestação e portanto o volume da tiróide não se altera, não se observando a presença de bócio. Contudo, nas regiões deficientes de iodo, esta perda obrigatória de iodo leva a uma diminuição da concentração de iodo, podendo provocar bócio. A gravidez normal provoca um maior estímulo tiroidiano e pode provocar um discreto aumento da glândula tiroidiana, porém, bócio definido como volume tiroidiano maior que 23 ml, ocorre em apenas 9% da população.
    Contribui também para a diminuição do iodo plasmático materno, o transporte placentário do iodo para o feto e também a deiodação do T4 para rT3 na placenta, devido à ação da deiodase tipo III. Conclui-se, assim, que ocorre um aumento no estímulo da função tiroidiana.
  2. Metabolismo basal
    Durante a gravidez, o metabolismo basal aumenta, sendo a unidade feto-placentária responsável por mais de 70% do aumento do consumo de oxigênio. Ocorre ainda um aumento do débito cardíaco na grávida. Conclui-se que ocorre um maior estímulo da função tiroidiana.
  3. TBG
    Como resultado dos efeitos estimulatórios dos estrogênios sobre a síntese hepática de TBG (thyroid-binding globulin), associados a uma diminuição do seu clearance plasmático (devido ao aumento do conteúdo do ácido siálico na sua molécula), os níveis de TBG aumentam na gestante. Assim, as concentrações da TBG mais que duplicam ao redor da 16ª – 20ª semana da gravidez.  Temos como conseqüência uma necessidade de aumentar a secreção de T4 e T3, no sentido de saturar os sítios livres da TBG, a fim de manter adequadamente os níveis de T4 livre e T3 livre para as necessidades metabólicas maternas e fetais. Conclui-se que ocorre um aumento no estímulo da função tiroidiana.
  4. hCG
    O hCG aumenta significantemente na gestação, já nas primeiras semanas e há uma correlação inversa com os valores de TSH. O hCG, como o TSH, FSH e LH, é uma glicoproteína composta de duas cadeias na sua molécula. A cadeia a é comum a todas e a cadeia b, específica de cada hormônio. À medida que o hCG aumenta, pode ocorrer uma ação TSH "like" e, em algumas casos, há diminuição do valor de TSH. Conclui-se que há um aumento no estímulo da função tiroidiana.

DISCUSSÃO: A necessidade hormonal aumenta, como já relatamos, muito na gravidez. Gestantes que já faziam uso do T4 antes da gravidez, com diagnóstico de hipotiroidismo conseqüente à cirurgia anterior (tiroidectomia total), administração de iodo radioativo para tratamento de hipertiroidismo, ou hipotiroidismo por tiroidite de Hashimoto, devem aumentar a dosagem de T4 exógeno. Este aumento varia em torno de 30-50% da dosagem anterior à gravidez.

Este fato se deve à necessidade de manter o eutiroidismo materno, de fundamental importância para o crescimento e desenvolvimento do sistema nervoso fetal.  No início da gravidez, principalmente antes da 12ª semana, período em que a tiróide fetal começa a captar o iodo, a presença dos hormônios tiroidianos evidenciados nos tecidos fetais somente podem ser explicados pela passagem placentária dos hormônios da mãe para o feto. Ao redor da 8ª semana de vida intra-uterina, pode-se detectar hormônio tiroidiano no tecido cerebral. Assim, é de fundamental importância a monitoração dos níveis hormonais de TSH materno, para que o recém-nascido não apresente déficit do desenvolvimento intelectual.

O hipotiroidismo materno é associado com diversas complicações fetais que incluem parto prematuro, baixo peso ao nascer e dificuldades respiratórias. Do lado materno pode ocorrer com maior freqüência, hipertensão com pré-eclâmpsia. Após o nascimento, as crianças que conviveram com hipotiroidismo materno mostram diminuição de QI, dificuldades no aprendizado cognitivo, nas habilidades auditivas e motoras.

A recomendação é que o hipotiroidismo materno deve ser evitado (Nível A). Assim, casos em que a paciente foi submetida a tiroidectomia total, o ideal seria ajustar os valores de TSH desde o diagnóstico da gravidez, já na 4ª semana, de modo a manter os valores de TSH ao redor de 2,0 mUI/L.

 A paciente em questão, que foi tiroidectomizada por Ca papilífero, medicada com doses supressivas de T4 mesmo antes da gravidez, necessitou de doses maiores de LT4. As doses foram aumentadas sucessivamente, baseadas nos valores de TSH. Com a dose de LT4 de 112ug/dia, mantinha TSH <0,03. Na 15ª semana gestacional, retorna com TSH 50,52 mUI/L e T4 livre de 0,77. Deve-se considerar que a paciente, devido aos vômitos, tenha ficado com dose muito insuficiente de LT4, uma vez que TSH = 50,52mUI/L é um valor muito aumentado, mesmo para uma grávida, caso estivesse tomando regularmente 112ug/dia.           Com a dose aumentada para 150ug/dia, na 23ª semana gestacional, o TSH continuava aumentado, sendo necessário aumentar a dose para 175 e mais tarde para 188ug/dia. Como podemos ver, a necessidade hormonal aumentou em mais de 50% do período pré-gestacional, como era de se esperar, uma vez que a paciente tiroidectomizada total não apresenta reserva celular, como no caso por ex., de tiroidite de Hashimoto.

Normalmente, a dose recomendada para uma gestante normal, em dose substitutiva, varia ao redor de 2,5ug/Kg/dia. Após o parto, a dose deve ser reajustada ao redor de 1,5 a 2,0 ug/Kg/dia. Na paciente que apresentou Ca papilífero e a proposição é a manutenção de TSH suprimido e os valores de T4 livre em valores discretamente aumentados, a dose varia ao redor de 2,5 a 3,0ug/Kg/dia.

Referências bibliográficas
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3 – A gravidez aumenta o risco de recidiva da paciente?

A ocorrência de neoplasias malignas não são eventos comuns durante a gravidez, contudo tem aumentado durante as últimas décadas, sendo que a sua incidência tem variado de 0,07 a 0,1% ou 1 em 1.000 grávidas (todos os tumores malignos). As neoplasias mais comuns descritas são: carcinoma de mama, melanoma, linfoma, colo do útero, leucemia e tiróide.

O câncer diferenciado da tiróide é a neoplasia mais comum diagnosticada entre as glândulas endócrinas, e a sua freqüência, com predominância do sexo feminino, faz com que ocorra uma significante proporção de mulheres em período de reprodução com a neoplasia. A sua incidência é de 4 -9 por 100.000 pessoas ao ano e Smith e colaboradores (Califórnia Ca Registry) relatam que o Ca de tiróide é a segunda neoplasia mais frequente na gravidez, com uma prevalência de 14 por 100.000 nascimentos vivos. Mais ou menos 10% dos cânceres que ocorrem durante a vida reprodutiva foram diagnosticados durante ou no primeiro ano após parto.

Como trabalhos prospectivos randomizados são de difícil realização, os dados mais relevantes são oriundos de grandes estudos de coorte, com pacientes pareados por idade, além de relatos de casos, no sentido de avaliar a evolução da doença com  os tratamentos propostos e também as complicações do tratamento em uma grávida.

Existe assim, um verdadeiro conflito entre o melhor tratamento da neoplasia materna e o bem estar fetal.

Afinal, a gravidez propicia aparecimento de câncer de tiróide ou mesmo acelera a sua progressão ou recidiva devido aos estímulos aumentados durante a gestação?

Já revimos aspectos da fisiologia normal da gravidez no eixo hipotálamo-hipófise-tiróide, onde ficou muito nítido que ocorre uma estimulação da função tiroidiana.

A gonadotrofina coriônica humana (hCG), aumentando progressivamente, alcançando o seu ápice por volta da 10-12a semana de gestação e possuindo uma homologia  estrutural parcial com o TSH, poderia conferir-lhe uma ação tirotrófica-like, e assim,  estimular restos tiroidianos, ou mesmo tecido neoplásico remanescente ou metastático?

Discussão : As grávidas portadoras de neoplasias malignas da tiróide são menos sintomáticas que as não grávidas, nas quais os nódulos foram descobertos pelas gestantes ou no pré-natal pelos obstetras. O carcinoma papilífero da tiróide é o tipo histológico mais comum durante a gravidez, como nos estudos prévios entre as mulheres em idade reprodutiva. Esta predominância pode ser um importante fator, favorecendo a doença mais localizada durante a gravidez, uma vez que esses carcinomas, quando provocam metástases, os fazem lentamente via  sistema linfático, enquanto os carcinomas foliculares tendem a lançar metástases via invasão vascular com alta  freqüência.

O manuseio no tratamento da grávida com câncer envolve uma certa dificuldade acerca do "timing" do tratamento e o medo que a gravidez possa acelerar o crescimento do carcinoma. Baseando-se nas coortes já publicadas de grávidas com câncer de tiróide, confirma-se que a tiroidectomia total durante a gravidez, quando indicada, deve ser realizada na metade do 2º trimestre.

Mais importante, a gravidez não parece aumentar ou diminuir a recidiva da neoplasia entre as mulheres com carcinoma da tiróide. Havia relatos de que as grávidas com carcinoma diferenciado da tiróide apresentavam uma evolução favorável em relação ao tempo de diagnóstico, a recorrência do câncer e as metástases à distância. Adicionalmente, o carcinoma da tiróide não parecia aumentar o risco das complicações iatrogênicas de prematuridade e alterações maternas e fetais. Entretanto, os dados não avaliaram as grávidas que abortaram antes da 20ª semana e assim, as grávidas com a doença mais avançada que interromperam sua gravidez ou sofreram perda antes da 20ª semana, talvez contribuíssem para um viés a favor dos casos com evolução melhor. Trabalhos prévios de carcinoma de tiróide mostraram uma evolução ruim, quando o tratamento era postergado para mais de 2 anos após a apresentação inicial.

De um modo geral, a punção aspirativa com agulha fina é realizada no período  pré-operatório (em cerca de 40% de 5584 dos casos cirúrgicos realizados em um estudo),  e os endocrinologistas americanos usam-na  rotineiramente para avaliar os nódulos tiroidianos. Porém, em quase 30% dos pacientes que foram cuidados pelos médicos da rede primária, foi encontrado um atraso de 12 meses ou mais, entre diagnóstico e tratamento. Este atraso aumenta o risco de morbi/mortalidade , comparando a idade mais  avançada e o tamanho do tumor.

Moosa e Mazzaferri estudaram os aspectos clínicos de 61 pacientes grávidas com carcinoma de tiróide e compararam com 528 mulheres, pareadas por idade , não  grávidas, mas com carcinoma diferenciado da tiróide. Os resultados foram muito interessantes. Os nódulos nas gestantes eram assintomáticos e foram diagnosticados precocemente (no exame de pré-natal) em 74% em comparação ao grupo controle (43% no mesmo período). A recorrência do tumor foi de 15% nas grávidas e 23% nas não grávidas (NS), o mesmo em relação às metástases à distância ou morte. A evolução do carcinoma nas gestantes foi similar com a cirurgia realizada no 2º trimestre ou após a gravidez. Este estudo sugere que o prognóstico do câncer diferenciado da  tiróide é  muito bom, mesmo em mulheres grávidas ou não grávidas, com a mesma idade, e que o diagnóstico e o tratamento do câncer da mulher grávida pode ser atrasado até o parto, na maioria das pacientes. Os autores concluíram que gestantes portadoras de carcinoma diferenciado da tiróide têm um excelente prognóstico, o que é concorde com inúmeros estudos.

Yasmeen e colaboradores, no estudo da California Cancer Registry, compararam o estadiamento ao diagnóstico da doença, o tratamento e a sobrevida entre gestantes com carcinoma diferenciado da tiróide com pacientes não grávidas, pareadas por idade, também portadoras de carcinoma diferenciado da tiróide e analisaram o impacto do tratamento na evolução materna e perinatal. Todos os casos de câncer estavam registrados e as informações foram obtidas entre 1991 – 1999. Cerca de 64% dos carcinomas foram diagnosticados no estádio 2 nas grávidas contra 58% nas pacientes  controles.

A gravidez não apresentou efeito na mortalidade, não foi associada com a recorrência do tumor. Os autores concluem que o carcinoma tiroidiano diagnosticado antes, durante ou após a gravidez não parece apresentar um significante impacto no prognóstico da doença.

Concluindo, o carcinoma diferenciado da tiróide, no nosso caso, Ca papilífero da tiróide, sem metástases, apresenta um excelente prognóstico. A gravidez não parece aumentar o risco de recidivas na evolução da doença.

Referências Bibliográficas
  1. Moosa  M,  Mazzaferri EL.Outcome of differentiated thyroid cancer diagnosed in pregnant women. J Clin Endocrinol Metab 1997, 82:2862 – 6
  2. S. Yasmeen, R. Cress, P.S. Romano, G. Xing, S. Berger-Chen, B. Danielsen and L.H. Smith. Thyroid cancer in pregnancy. Int J Gynaecol Obstet 2005, 91:15-20
  3. Pavlidis NA. Coexistence of  pregnancy and malignancy. The Oncologist 2002,7:279-287

 

4 – Qual a dose e a melhor forma de repor cálcio e vitamina D durante a gravidez em paciente com hipoparatireoidismo ?

O tratamento do hipoparatiroidismo na gravidez possui algumas características especiais. Nesta ocasião, os níveis de cálcio total plasmático tendem a ser mais baixos. Nas pacientes sabidamente portadoras de hipopara, isto pode requerer ajustes no tratamento.

O cálcio plasmático no feto é fornecido ativamente pela mãe e rigidamente controlado pelo PTH related peptide (PTHRP) e pela 1,25 dihidroxivitamina D (calcitriol) produzidos, inicialmente, pela placenta e, mais tardiamente, também pelo feto. Sabe-se que a placenta possui a enzima 1 alfa-hidroxilase e produz calcitriol a partir da 25-hidroxivitamina D (25OHD) vinda da mãe. Por este motivo, deve-se evitar o tratamento do hipoparatiroidismo com doses elevadas de colecalciferol, sob o risco de induzir uma intoxicação no feto. Doses elevadas de vitamina D durante a gestação foram associadas a mal-formações fetais, como defeitos craniofaciais e estenose supravalvar em aórtica e pulmonar. Por outro lado, tratamento incapaz de manter níveis de cálcio maternos pode aumentar a irritabilidade uterina, desencadeando trabalho de parto prematuro ou abortamentos, além de induzir hiperparatiroidismo neonatal. Portanto, o controle da calcemia materna utilizando preferencialmente a forma ativa da vitamina D (calcitriol) é condição fundamental para o sucesso da gestação e o bem estar do recém-nato. Alguns relatos encontrados na literatura observaram uma elevação das concentrações de calcemia na mãe durante o período da lactação, provavelmente pela produção de PTHRP pelas glândulas mamárias, necessitando novo ajuste das doses neste período.

Usualmente, o tratamento do hipoparatiroidismo deve ser feito preferencialmente com calcitriol, em doses que variam de 0,5 a 1,5 mcg/dia, associados a 1,0 à 2,0 g cálcio elementar na forma de carbonato de cálcio. A associação com carbonato de cálcio visa, não somente manter a calcemia, mas também reduzir os níveis de fósforo, que, no hipoparatiroidismo, costumam estar elevados. Quando o calcitriol não é disponível, o tratamento pode ser feito com colecalciferol (Vitamina D3), mas as doses necessárias para normalização da calcemia são bastante elevadas (50.000 à 150.000 UI/dia via oral), o que contra-indica seu uso durante a gestação, além do risco de intoxicação a longo-prazo ser alto.

Durante o tratamento do hipoparatiroidismo, os níveis cálcio devem ser mantidos nas menores concentrações capazes de deixar o paciente assintomático, para se evitar calciúrias muito elevadas. O PTH é responsável pela reabsorção tubular de cálcio. Na sua ausência, as perdas urinárias deste elemento estão aumentadas, o que, a longo prazo, pode levar a nefrolitíase ou nefrocalcinose. As concentrações de fósforo também devem ser controladas e mantidas dentro de valores normais, através do uso de carbonato de cálcio durante as refeições, visando prejudicar a absorção intestinal dos fosfatos contidos na alimentação.

No caso em questão, as doses de calcitriol e cálcio prescritas são bastante reduzidas, usualmente insuficientes para compensar um hipoparatiroidismo completo. Duas possibilidades devem ser levantadas: 1- trata-se de um hipopara transitório, que se recuperou após a cirurgia, 2- ou de um hipopara parcial, isto é, ainda existe alguma reserva de PTH sendo produzido pelas paratiróides restantes. O relato de uso irregular, sem qualquer sintoma que sugerisse hipocalcemia, como parestesias ou tetanias, fala a favor de uma destas hipóteses. A confirmação de uma destas hipóteses só poderia ser feita com a retirada da medicação e o acompanhamento de perto da calcemia (controle semanal), mas isto deve ser feito após o térmico da gravidez, para não submeter o feto ou a mãe a qualquer risco de uma possível hipocalcemia.

Referências:
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