Carcinoma Diferenciado da Tireóide

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Carcinoma Diferenciado da Tireóide

por site em 15 de abril de 2021


Laura S. Ward[1]
Ana Luiza Maia[2]
Mario Vaisman[3]
Léa Z Maciel[4]

Os últimos anos têm trazido uma série de mudanças na conduta em relação ao carcinoma diferenciado da tiróide (CDT). Pacientes com nódulos pequenos, freqüentemente detectados em exames ultrasonográficos (US), nos procuram apavorados com a idéia de que podem ter um câncer. Sabemos que a incidência de nódulos detectados por US pode chegar a 63% da população, principalmente entre mulheres acima dos 60 anos. No entanto, a grande maioria desses nódulos é benigna (~90%) e podemos apenas observar o padrão de crescimento naqueles pacientes que não possuem fatores de risco para câncer de tireóide.

E quais os nódulos que devem ser avaliados quanto à possibilidade de neoplasia?

Como regra geral, apenas nódulos maiores que 1 cm devem ser avaliados. No entanto, em determinadas situações nódulos menores podem requerer uma investigação: história de irradiação na cabeça e/ou pescoço, presença de câncer de tireóide na família ou achados sugestivos de malignidade à ecografia (ex. hipoecogenicidade, aumento do fluxo
intranodular).Assim, quando um nódulo tireoidiano é identificado á palpação ou através do US, devemos realizar uma anamnese completa, investigando para os possíveis fatores de risco. Crescimento rápido, rouquidão ou dificuldade de engolir são sintomas sugestivos de malignidade. Também é muito importante o exame físico direcionado para a presença de linfonodos palpáveis na cadeia cervical adjacente. Nódulos "duros" e /ou fixos também apresentam risco maior.

E quais exames devem ser solicitados na avaliação de um nódulo de tireóide?

De modo geral, é consenso que a punção-biópsia com agulha fina é o exame mais importante na avaliação de um nódulo da tireóide. Ele vai responder a questão mais crítica, que é se o nódulo é um câncer ou não. No entanto, a abordagem inicial pode incluir a dosagem do TSH sérico. Níveis supressos do TSH sugerem um nódulo funcionante, que classicamente apresentam baixa taxa de malignidade. Nesse caso, uma cintilografia pode confirmar o nódulo "quente" e mesmo dispensar exames citológicos. Se o nódulo foi identificado pela palpação, é necessária a realização de uma ultra-sonografia para determinação precisa do tamanho, aparência (cístico, microcalcificações, bordas) ou presença de outros nódulos. Nódulos localizados na parte posterior da tireóide e os nódulos mistos devem ser puncionados guiados por US. É também importante q ue a PAFF seja avaliada por citopatologista com experiência na tireóide.

O diagnóstico de câncer da tiróide vem aumentando em todo o mundo e também no Brasil. Embora a prevalência de CDT, descrita recentemente por Coeli et al a partir de nossos Registros de Câncer de Base Populacional (Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia, 2005) não passe de 10,9 casos /100.000 habitantes, nos vemos compelidos a indicar punção aspirativa com agulha fina para exame citológico de nódulos muitas vezes menores do que 1 cm de diâmetro.

Certamente acabamos fazendo mais diagnósticos de CDT, mas será que todos os tumores de tiróide realmente apresentam uma ameaça para o paciente?

Existem várias evidências de que microcarcinomas, isto é, tumores menores do que 1 cm, particularmente em indivíduos classificados como de baixo risco, podem não evoluir clinicamente. Uma série de publicações recentes tem permitido distinguir um grupo de indivíduos que tem maior possibilidade de evoluir de forma lenta e menos tormentosa. A conduta, para estes indivíduos, chamados de baixo risco, tem sido modificada nos últimos consensos internacionais, como o da American Thyroid Association (Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer.
Thyroid. 2006 Feb.)

Quais são os pacientes com CDT considerados de baixo risco?

São aqueles que, nas grandes séries publicadas por serviços onde foram acompanhados por décadas, evoluíram com mortalidade muito pequena (Mazzaferri EL & Kloos RT, J Clin Endocrinol Metab. 2001;86(4):1447-63). Como dispomos apenas de dados retrospectivos, não existe uma clara definição de quem são estes pacientes. Suas características principais são uma mescla de fatores relativos ao paciente, como sua idade (entre 20 e 45 anos), e ao tumor descrito pelo cirurgião e pelo patologista (tamanho menor do que 2 cm, papilífero clássico e bem diferenciado, de foco único, central e sem invasão extratireoidiana). A avaliação de risco, no entanto, deve ser refeita a cada reavaliação do paciente com CDT durante seu acompanhamento.

[1] Profa. Livre-Docente, FCM -UNICAMP, SP (ward@unicamp.br).
[2] Profa. Adjunta, FAMED/-UFRGS(almaia@ufrgf.br)
[3] Prof. Titular, UFRJ (vaisman@hucff.ufrj.br)
[4] Prof. Associada, FMRP/USP (lmzmacie@fmrp.usp.br).