Avaliando a Obesidade e suas Comorbidades

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Avaliando a Obesidade e suas Comorbidades

por site em 15 de abril de 2021


Dr. Henrique Suplicy

"A morte súbita é mais freqüente nos obesos do que nos magros" – Hipócrates 460ac

Esta relação entre obesidade e mortalidade, reconhecida por Hipócrates, foi confirmada em vários estudos com grandes populações, bem como em estudos epidemiológicos menores. Entre eles, destaca-se o estudo de Mason e col (N Engl J Med 1995; 333:677-85), que no "Nurse’s Health Study" estudaram a mortalidade total e por doenças específicas em uma população de 115.195 mulheres americanas avaliadas prospectivamente durante 16 anos.

A distribuição de gordura corporal também é um fator de risco e as companhias de seguro, no inicio do século 20, já haviam observado este fato. Estudos clínicos e epidemiológicos na década de 80 convenceram a comunidade médica da relação entre distribuição de gordura corporal e maior risco de mortalidade. Reaven a partir de 1988 empregou o termo síndrome X, atualmente síndrome metabólica, para referir-se à associação de obesidade visceral, dislipidemia, hipertensão arterial, doença cardiovascular aterosclerótica, resistência à insulina, hiperinsulinemia e intolerância à glicose.

O excesso de peso está associado a inúmeros problemas: cardiovasculares (hipertensão arterial, doença coronariana, doença cerebrovascular, varizes, trombose venosa), respiratórios (dispnéia, apnéia do sono, síndrome de hipoventilação), gastrointestinais (hérnia de hiato, colelitíase, esteatose e cirrose hepática, hemorróidas, hérnias, câncer colo-retal), metabólicos (dislipidemia, insulino-resistência, diabete melito tipo 2), gravidez (complicações obstétricas, macrossomia fetal), mamas (câncer, ginecomastia), uterinas (câncer de endométrio e cervical), urológicos (câncer de próstata, incontinência urinária), pele (dermatites por sudorese, micoses, linfedema, celulite, acanthosis nigricans), ortopédicos (osteoartrite, gota), endócrinos (hipercortisolismo, ovário policístico, hiperandrogenismo, irregularidade menstrual), renal (proteinúria).

Diabete Melito tipo 2 (DM2) – Uma das primeiras referências à existência de resistência à insulina foi feita indiretamente por Lancereux e Lapiette em 1879, em uma dissertação sobre "Diabetes Magro e Diabetes Gordo".

A primeira referência direta ao conceito de sensibilidade ou resistência à insulina foi publicada por Himsworth (Lancet 1936; 1:127-30). Jean Vague (Presse Medicale 1947;30:339-40) descreveu pela primeira vez a relação entre diabete e um sub-tipo de obesidade que ele chamou de andróide . O risco de desenvolver DM2 aumenta com o grau e duração da obesidade e com uma distribuição mais central de gordura. Sjöstrom no "Swedish Obesity Study" (Obes. Res. 1997; 5:519-30) concluiu que: DM2 está presente em 16% dos obesos na primeira consulta; 69% dos diabesos submetidos à cirurgia bariátrica foram "curados" do DM; uma redução de 5 a 11 Kg reduz em 50% o risco de desenvolver DM2; DM2 praticamente não aparece em perdas de peso > 20Kg ou em IMC < 20.

Dislipidemia – Aumento do colesterol total, do colesterol LDL, dos triglicerideos e diminuição do HDL colesterol estão associados com a obesidade. Lemieux & Despres (Diabete Metab. 1994; 20:375-93), utilizando tomografia computadorizada demonstraram que a obesidade visceral se correlaciona, positivamente, com os triglicerideos e negativamente com o HDL colesterol , alterações próprias da síndrome metabólica. Uma moderada redução de peso (10%) reduz significativamente a dislipidemia.

Hipertensão Arterial(HA) – A associação entre HA e obesidade é reconhecida há muitos anos e está muito bem documentada em inúmeros estudos epidemiológicos. No estudo de Framingham, 70% dos casos de HA em homens e 61% em mulheres foram atribuídos diretamente à obesidade. Neste estudo, foi calculado que para cada Kg de peso ganho, a pressão arterial (PA) sistólica aumenta em média 1mmHg. Segundo Higgins (Acta Med. Scand. 1987; 723:235-65) para cada 4,5Kg de peso ganho, a PA sistólica aumenta 4,4mmHg em homens e 4,2 mmHg em mulheres. A redução de peso é a maneira não farmacológica mais efetiva para diminuir a PA.

Estudos mostram que diminuição de 3 a 5 Kg resultaram em normalização da PA em hipertensos leves. Para cada Kg diminuído, a PA diminuiu de 0,3 a 1 mmHg.

Doença Cardiovascular(DCV) – Diabete, dislipidemia e hipertensão arterial ocasionam DCV mas no estudo de Framingham (Circulation 1983; 67:968-77) e no qual 5.209 homens e mulheres foram acompanhados durante 26 anos ficou comprovado que a obesidade é um fator de risco independente para a ocorrência de DCV. O "Nurses Health Study" e o "Seven Countries Study" corroboram estes dados. Pequenas reduções de peso diminuem o risco de DCV.

Colelitíase – A produção de colesterol está relacionada com a gordura corporal. Aproximadamente 20 mg de colesterol adicional é sintetizado para cada Kg extra de gordura corporal. Assim, 10 kg de aumento na gordura corporal, acarreta uma síntese diária da quantidade de colesterol contido em uma gema de ovo. Este colesterol é excretado na bile juntamente com ácidos biliares e fosfolipideos, favorecendo a formação de cálculos. Por outro lado, durante a perda de peso muito grande e rápida, como acontece nos operados bariátricos, a possibilidade de formação de calculos aumenta 10 a 26 % devido ao aumento do fluxo de colesterol no sistema biliar.

Esteatose hepática – Dosagens de transaminases e ecografia de abdome devem fazer parte da investigação do obeso, uma vez que 60 a 90 % deles tem esteatose hepática.

Klain e colaboradores (Hepatology 1989; 10:873-6) avaliando pacientes com IMC > 40 encontraram 2% de pacientes com fígado normal, 56% com esteatose e 42% com esteatose acompanhada de fibrose ou cirrose.

Apnéia obstrutiva do sono – É definida como uma parada da passagem de ar pelas vias aéreas com duração superior a 10 segundos. Em obesos mórbidos sua incidência ultrapassa os 50%. Acarreta roncos, em mais de 90% dos casos, sonolência diurna, cansaço, dificuldade de concentração, irritabilidade e ansiedade. Os riscos de acidente automobilísticos relacionados à sonolência, são 2 a 7 vezes maiores do que na população com peso normal. A apnéia obstrutiva do sono ocasiona hiperatividade do sistema nervoso simpático, que por sua vez pode acarretar hipertensão arterial em 40 a 80% dos pacientes, hipertensão pulmonar, hipertrofia ventricular, cor pulmonale, insuficiência cardíaca D e edema dos membros inferiores.

Câncer – Estudo da Sociedade Americana de Câncer (n=750.000), com seguimento de 12 anos (Ann. Intern. Med. 1985; 103:1034-6), mostrou que, em pacientes com mais de 140% do peso ideal, o risco relativo de câncer colo-retal é de 1,73, o de próstata 1,49, o de endométrio 5,42, o de útero 4,65, o de ovário 1,63, e o de mama 1,53. A dieta rica em gorduras e pobre em fibras, aliada a maior ingestão calórica é responsável pelo câncer do aparelho gastrointestinal. Altos níveis de estrogênio, devido à grande quantidade de aromatase (converte androgênio em estrogênio) no tecido adiposo é a provável causa da maior incidência de câncer de endométrio e de mama nas obesas.

O mundo moderno está projetado para fazer as pessoas comerem demais e depois condená-las por isso.

Prof. Henrique L. Suplicy
SEMPR – Serviço de Endocrinologia e Metabologia do Paraná – Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná