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Questões Comentadas

Com intuito de colaborar com os candidatos à prova de Título de Especialista, que acontecerá em agosto, durante o III Congresso Brasileiro de Atualização em Endocrinologia e Metabologia (III CBAEM), a SBEM Nacional, através das Comissões de Título de Especialista, presidida pelo Dr. Francisco Bandeira; e de Valorização das Novas Lideranças, coordenada pelo Dr. Rodrigo Moreira; a partir de agora publicará, semanalmente, questões comentadas da prova, ao longo dos próximos dias.

Quando novas questões forem publicadas no site, será enviado um boletim eletrônico avisando.

Veja abaixo, o comunicado do Dr. Rodrigo Moreira, presidente da Comissão de Valorização das Novas Lideranças (Biênio 2009-2010) e as primeiras 25 respostas comentadas. Para ler a prova na íntegra clique no link abaixo.


Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia - Comissão de Título de Especialista

Concurso 2008 – Questões Comentadas

Candidatos ao TEEM 2009,

É com grande satisfação (e com muito trabalho) que apresentamos para vocês a Prova do Título de Especialista em Endocrinologia e Metabologia (TEEM) de 2008. Além de acesso a todas as questões, providenciamos também comentários sobre o gabarito. Estes comentários foram elaborados pelos representantes de cada departamento na Comissão de Valorização de Novas Lideranças (listados abaixo) e tem o objetivo de ajudá-los a sanar dúvidas sobre as diferentes questões e entender melhor o gabarito apresentado.   

Esperamos que estes comentários possam ajudá-los na preparação para a prova do TEEM deste ano. Se vocês tiverem qualquer dúvida, ficaremos felizes em poder ajudar.  

Um abraço e boa sorte,

Rodrigo O. Moreira
Presidente da Comissão de Valorização das Novas Lideranças (Biênio 2009-2010)

Representantes:

  • Adrenal e HAS: Ana Rosa Quidute
  • Diabetes: André G. Daher Vianna
  • Metabolismo Ósseo e Mineral: Érico Higino de Carvalho
  • Endocrinologia Feminina: Mônica Oliveira
  • Endocrinologia Pediátrica: Érika Paniago
  • Obesidade: Daniel Lins
  • Tireoide: Fabíola Miasaki
  • Neuroendocrinologia: Andréa Glezer, Carolina Leães
  • Endocrinologia Básica: Vânia Costa
  • Andrologia: Alexandre Hohl
  • Dislipidemia: Luciana Bahia


1 – Resposta certa: D

Comentário: O hipotireoidismo causa aumento da resistência vascular periférica, ocasionando hipertensão arterial leve em 10 a 20 % dos pacientes.

2 – Resposta certa: C

Comentário: Trata-se de uma paciente de muito baixo risco cujos anticorpos anti-tireoglobulina negativaram (21 U/L é considerado negativo pela maioria dos ensaios) e com tireoglobulina indetectável. Assim, o seguimento com tireoglobulina e US é mandatório. Não é necessário nem nova dose terapêutica nem de outros exames de imagem complementares à investigação.

3 – Resposta certa: B

Comentário: Trata-se de um paciente com oftalmopatia com CAS 3 onde o uso de corticóide está indicado como primeira escolha. (Marcocci et al. Nature Clinical Practice Endocrinology and Metabolism, 2003, 3:430-6).

4 – Resposta certa: A

Comentário: O tratamento do hipotireoidismo primário subclínico é ainda bastante controverso. A maioria dos autores, entretanto, concorda que deva ser tratado durante a gestação. Isso porque o feto é totalmente dependente da produção tireoidiana materna até a 11ª semana de gestação. Além disso, alguns estudos demonstraram uma diminuição no desenvolvimento cognitivo na primeira infância em filhos de mães com hipotireoidismo subclínico não tratado. (Burrow et al. NEJM 1994, 331:1072-1978; Haddow et al NEJM 1999, 341:549-555, Abalovich et al. JCEM 2007, 92:s1-s47)

5 – Resposta certa: A

Comentário: O estudo DCCT, publicado em 1993, comprovou que o controle intensivo dos pacientes com diabetes tipo 1 reduz a incidência de retinopatia, nefropatia e neuropatia. O mesmo foi observado no UKPDS, de 1998, nos pacientes diabéticos tipo 2. Os inibidores da aldose redutase foram testados em estudos clínicos sem benefícios para a retinopatia diabética.

A microalbuminúria é reversível com controle glicêmico, controle da pressão arterial e dos níveis lipídicos. A hiperfiltração glomerular ocorre numa fase inicial da nefropatia diabética, sem sinais clínicos aparentes. Os exsudatos algodonosos representam micro-infartos das camadas nervosas da retina, enquanto as IRMA são alterações microvasculares.

6 – Resposta certa: D

Comentário: O estudo CARDS (Collaborative AtoRvastatin Diabetes Study) comprovou o efeito da prevenção primária com Atorvastatina na redução de eventos cardiovasculares em pacientes diabéticos. Os estudos CARE (Cholesterol And Recurrent Events) e LIPID (Long term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease) mostraram que a pravastatina também foi eficaz no subgrupo de diabéticos como prevenção secundária.

Em relação à rosiglitazona, existe controvérsia em relação ao seu papel na prevenção de IAM. Os estudos mais recentes não mostraram redução significativa no número de eventos, enquanto uma controversa metanálise mostrou inclusive aumento nos “end-points” cardíacos. A metformina parece neutra na prevenção de eventos macrovasculares, visto que foi amplamente utilizada nos estudos ACCORD e ADVANCE que mostraram resultados conflitantes em relação ao controle glicêmico intensivo. O gemfibrozil mostrou-se eficiente na prevenção secundária, conforme o estudo VA-HIT. Neste estudo, 25% dos pacientes eram diabéticos, mas não se pode afirmar que no sub-grupo de diabéticos a droga é eficaz. O muriglitazar, agonista misto PPAR-alfa e gama, mostrou nos estudos aumentar o risco de eventos cardíacos. Não há estudos clínicos significativos ou convincentes que comprovem o benefício cardiovascular da troglitazona e do ciprofibrato, enquanto a sitagliptina é uma droga nova e necessita de mais tempo de avaliação.

7 – Resposta certa: C

Comentário: O GLP-1 retarda o esvaziamento gástrico, aumenta a saciedade e promove a redução da secreção de glucagon tanto no jejum quanto no pós-prandial. Estudos em modelos animais demonstraram diminuição da apoptose das células beta. Existe aumento da secreção de insulina e este aumento é dependente da ingesta alimentar, porém não há aumento significativo na freqüência de hipoglicemias, exceto quando associado às sulfoniluréias.

8 – Resposta certa: C

Comentário: A exenatida é 53% homóloga ao GLP-1 natural e possui maior potência farmacológica. Sua meia vida é de 2,4 horas e deve ser utilizado e duas aplicações diárias de 5 ou 10mcg cada. Sua preparação em microesferas (Exenatida LAR) está em fase II dos estudos clínicos e poderá ser administrada semanalmente. O seu uso leva a uma redução média de 6,6kg ao longo de 2 anos de tratamento, além de reduzir significativamente os níveis de glicemia e triglicerídeos.

9 – Resposta certa: C

Comentário: No diabetes tipo 2 ocorre diminuição da atividade da lípase hepática (LH), o que reduz a degradação da partículas que contêm APO-B. O aumento do VLDL se deve principalmente à produção hepática acentuada, decorrente da hiperinsulinemia. No diabetes tipo 1 ocorre diminuição da atividade da lípase lipoprotéica, o que determina altos níveis de triglicérides plasmáticos. A apoproteína B48 é o constituinte principal dos quilomicrons na circulação êntero-hepática e sofre pouca ou nenhuma influência da ação das estatinas.

10 – Resposta certa: D

Comentário: A disfunção diastólica do ventrículo esquerdo é evento precoce e caracteriza fisiopatologicamente a cardiomiopatia diabética. A redução da queda noturna fisiológica da pressão arterial pode estar correlacionada à presença de neuropatia autonômica, uma complicação crônica do DM. Disfunção sistólica do VE ocorre precocemente após IAM. Os estudos 4S, HPS, PROVE-IT, TNT, entre outros, mostraram a importância do uso de altas doses de estatinas na prevenção de doença cardiovascular em diabéticos. O efeito da sinvastatina nos pacientes diabéticos portadores de insuficiência renal parece ser benéfico, apesar de poucos estudos significativos terem avaliado esse subgrupo de pacientes.

11 – Resposta certa: C

Comentários: No início da década de 90, foram descobertos dois agonistas endógenos dos receptores canabinóides: a N-aracdonoil etanolamina (Anandamida) e a 2-aracdonoil glicerol (2-AG), sendo atualmente designadas como endocanabinóides (ECB). Os receptores canabinóides pertencem à superfamília dos receptores de membrana-ligados-a-proteína G (GPCR; G-Protein-Coupled-Receptor).

A ativação desses receptores, tipicamente, inibe a adenilato-ciclase, com consequente fechamento dos canais de cálcio, abertura dos canais de potássio e estimulação de proteínas quinases. O CB1 é o mais abundante receptor GPCR no cérebro, expresso predominantemente nos neurônios pré-sinápticos, mas também se encontra presente no sistema nervoso periférico. De fundamental importância para o conhecimento médico é entender que os agonistas endógenos e os receptores CB1 se expressam em vários outros órgãos da periferia. Atenção especial deve ser dada à sua presença no tecido adiposo. Já os receptores CB2 estão presentes nas células do sistema imunológico. Há evidências farmacológicas e fisiológicas sugerindo a existência de outros subtipos de receptores, ainda não clonados.

12 –  Resposta certa: E

Comentários: O sistema endocanabinóide está relacionado com o controle energético e funciona induzindo a ingestão alimentar. Notadamente, é estimulado transitoriamente em situações de restrição alimentar e na presença de alimentos de alto valor de recompensa (palatável). Além disso, atua perifericamente, contribuindo para um "diálogo" entre a periferia e o SNC, e aumentando a lipogênese. O bloqueio deste sistema através de um antagonista seletivo do receptor CB1 (Rimonabant) diminui a ingestão alimentar, auxilia no controle do peso em animais e em humanos e contribui para uma melhora nos parâmetros metabólicos que compõem a SM.

13 – Resposta certa: E

Comentário: A fluoxetina e a sertralina não são aprovadas para uso em obesidade. Podem ser usados em pacientes obesos com depressão, porém não levam a perda de peso sustentada.

14 – Resposta certa: E

Comentário: A pramilitida é um análogo da amilina aprovado para uso em DM1 e DM2 insulinizado. Deve ser usado por via SC 15 minutos antes da refeição. Essa promove a inibição da secreção de glucagon, reduz o esvaziamento gástrico e promove perda de peso, porém não acarreta hipoglicemia.

15 – Resposta certa: E

Comentário: São consideradas como causas de obesidade monogenética as seguintes: deficiência de leptina, deficiência de POMC, deficiência do receptor da leptina, deficiência do receptor da melanocortina 4 e alteração no pró-hormônio convertase.

A adiponectina é um hormônio produzido pelo tecido adiposo relacionado a proteção endotelial e não a efeitos sobre fome ou saciedade.

16 – Resposta certa: A

Comentário: O estradiol e a androstenediona são secretados pelo ovário e pela adrenal. O tecido adiposo pode participar da regulação de esteróides sexuais através da conversão de estradiol em estrona.

17 – Resposta certa: E

Comentários: A hiperfosfatasia se caracteriza por aumento da fosfatase alcalina sem aumento da calcemia. Pode ser transitória ou permanente (hereditária). A transitória acomete geralmente crianças menor que 2 anos e tende a ser achado laboratorial sem expressão clínica. A hereditária apresenta de duas formas uma recessiva, com hiperfosfatasia e cálcio e fósforos normais, associadas a alteração do crescimento e deformidades ósseas que lembram o raquitismo. A dominante tem basicamente aumento mantido da fosfatase sem alterações clínicas significativas. Todas as outras alternativas podem causar hipercalcemia e devem ser afastadas no diagnóstico de hiperparatiroidismo.

18 – Resposta certa: D

Comentários: O Alendronato até o momento é o bisfosfonato oral que foi avaliado pelo maior tempo, 10 anos, e mostrou efeito antireabsortivo prolongado, apesar do benefício na Densitometria óssea diminui gradualmente anos depois de sua suspensão. Não temos dados de uso prolongado e resposta efetiva após a suspensão com as outras drogas.

19 – Resposta certa: B

Comentários: A janela anabólica caracteriza o período de ação do PTH recombinante onde ocorre estímulo na formação óssea antes da reabsorção. Quanto maior for esse período maior o potencial de ganho de massa óssea. Precocemente é avaliado com e aumento dos marcadores de formação (P1NP e da Osteocalcina) antes do aumento dos marcadores de reabsorção (C ou N-telopeptídeos, por exemplo).

20 – Resposta  certa: C

Comentários: O uso dos ß-bloqueadores para o controle da taquicardia e arritmias poderão ser utilizados, após o inicio da utilização do α-bloqueio, uma vez que  o bloqueio dos receptores  ß de forma não seletiva leva a maior vasoconscrição, devido a perda da ação ß2 vasodilatadora. Não estando os receptores α-bloqueiados o predomínio de resposta será a vasoconscricção e consequente elevação do débito cardíaco, que poderá contribuir para eventos como: crise hipertensiva, infarto do miocárdio e edema agudo pulmonar. A secreção de epinefrina por um feocromocitoma pode causar hipotensão episódica e até síncope, nesta situação não haveria agravamento de hipertensão com uso de ß bloqueador não seletivo e efeito benéfico na hipotensão, devido a perda da ação ß2 vasodilatadora.

21 – Resposta certa: B

Comentários: Um dos critérios que tem sido utilizado para ajudar na diferenciação entre adenomas e não adenomas adrenais é o grau de densidade da lesão. Os adenomas pelo alto teor intraceleular em lipídios possuem baixa densidade. A baixa densidade se traduz a TC em Unidades Hounsfield (HU), quanto utilizamos como ponto de corte 10 HU durante TC sem contraste, obtém-se uma sensibilidade de 75% com especificidade de próximas a 100% na diferenciação entre adenomas e não adenomas adrenais. Os adenomas a depender do ponto de corte utilizado apresentaram valores de HU abaixo dos apresentados pelos não adenomas.

As dimensões e a densidade pré-contraste da lesão adrenal incidental são, até o momento, as características mais valorizadas para a decisão terapêutica. Lesões com mais de 5,0 ou 6,0cm devem ser excisadas, ao passo que as com menos de 3,0cm podem ser consideradas benignas. Os incidentalomas funcionantes: feocromocitomas, aldosteronomas e adenomas secretores de cortisol tem indicação de retirada cirurgia independente do tamanho ou aspecto da lesão em exames de imagem.

22 – Resposta certa: C

Comentários: Os esteróides androgênicos (anabolizantes) são um grupo de compostos naturais e sintéticos formados pela testosterona e seus derivados. A testosterona é sintetizada desde 1935. Dentre os efeitos anabólicos, destacam-se o aumento da massa muscular, da concentração da hemoglobina, do hematócrito, da deposição de cálcio nos ossos e diminuição da gordura corporal.

Os efeitos adversos físicos e psicológicos dos anabolizantes incluem envolvimento hepático, endócrino, músculo-esquelético, cardiovascular, imunológico, reprodutivo e psicológico. Pode ocorrer hipertensão arterial, aumento do colesterol total e diminuição do HDL colesterol. Dentre os efeitos virilizantes, salientam-se o aumento da libido, tom de voz mais grave, distribuição masculina dos pêlos pubianos, aumento de secreção das glândulas sebáceas e aumento dos pêlos faciais. A acne, comum em usuários, está relacionada ao aumento das glândulas sebáceas e a maior secreção por estas. Há atrofia testicular, que pode ser irreversível (castração química), e azoospermia por inibição da secreção de gonadotrofina, bem como pela conversão dos andrógenos em estrógenos. A ginecomastia pode ser irreversível.

O extenso metabolismo dos andrógenos orais leva a hepatotoxicidade importante. Pode ocorrer um aumento nas lesões músculo-tendinosas em usuários, explicada pelo aumento da força muscular com concomitante diminuição da elasticidade dos tendões, gerando maior risco de ruptura e distensões.

23 – Resposta certa: A

Comentários: O processo de transferência de informações codificadas em uma sequência de nucleotídeos até a formação de uma proteína madura inicia-se com a geração de um pré-RNA. Posteriormente ocorrerão as seguintes etapas: processamento deste pré-RNA a um mRNA, tradução do mRNA em uma cadeia polipeptídica a qual será processada e modificada até a formação da proteína madura.

24 – Resposta certa: C

Comentários: A expressão diversos fatores de transcrição  é requerida para a organogênese adenohipofisária. A expressão do fator Pit-1 é precedida da expressão do Prop-1 e é fundamental para a diferenciação de tireotrofos, lactotrofos e gonadotrofos.

25 – Resposta certa: B

Comentários: Ao contrário de receptores de membrana que possuem atividade tirosina quinase intrínseca,  como exemplo, os receptores para a insulina, a via de sinalização de GH e Prolactina recruta quinases citossólicas, específicamente a JAK-2, a partir desta ativação haverá fosforilação de fatores transcripcionais, as STAT e cansequentemente efeito hormonal.

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