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Questões Comentadas III

Com intuito de colaborar com os candidatos à prova deTítulo de Especialista 2010, que acontecerá em setembro, durante o Congresso Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia, a SBEM Nacional, através das Comissões de Título de Especialista, presidida pelo Dr. Francisco Bandeira; e de Valorização das Novas Lideranças, coordenada pelo Dr. Rodrigo Moreira; publica mais uma sequência de questões comentadas da prova do ano de 2009.

 

TEEM 2009 - Questões de 51 a 75

51 - Resposta (B)

Comentários: A ingestão excessiva de iodo pode causar surgimento de bócio e hipertireoidismo em RN bem como a resistência central aos hormônios tireoidianos e a doença de Graves. Já a resistência periférica aos hormônios tireoidianos causa um quadro misto com taquicardia e déficit neurológico devido a ações diferentes nos receptores alpha e beta. Mutação ativadora do receptor do TSH costuma ser somática e ocorrer somente em um nódulo (doença de Plummer). A ingestão de tiureias causa hipotireoidismo. A Ingestão de lítio pode causar doença auto-imune, geralmente hipotireoidismo.

52 - Resposta (D)

Comentários: Embora a maioria dos especialistas prefira diferenciar as calcificações grosseiras de microcalcificações, o que traria dúvida na resposta, publicações radiológicas trazem essa nomenclatura. Nódulos hipoecóicos, halo espesso e calcificação central são critérios de malignidade. Lesões puramente císticas, halos periféricos finos e bem definidos e calcificação periférica são mais freqüentemente encontrados em lesões benignas. Entretanto, tais achados não excluem a necessidade de PAAF.

53 - Resposta (C)

Comentários: A incidência de malignidade em nódulos cuja citologia foi de padrão folicular é aproximadamente de 30%. 5-10% de todos os nódulos da tireoide, independentemente da citologia, serão malignos. As outras alternativas são super estimadas.

54 - Resposta (A)

Comentários: Para o desenvolvimento normal da criança, quanto antes for iniciada a reposição com hormônio tireoidiano melhor.

55 - Resposta (D)

Comentários: Embora possa apresentar-se como um falso positivo em prematuros e não ser capaz de detectar hipotireoidismos centrais, a dosagem do TSH é o método que apresenta o melhor custo-benefício e é utilizado no Brasil.

56 – Resposta (B)

Cometários: A revisão do último consenso americano, fala de manter o TSH entre 0,1 e 0,5 apenas nos primeiros 6 meses. Após 6 meses, o TSH deve ser mantido em 0,5.

57 - Resposta (B)

Comentários: As NEM 2 são ocasionadas por mutações do gene RET, que se localiza no cromossomo 10(10q11.2). O carcinoma medular familiar tem sido mais comumente relacionado a mutações nos códons  609, 611, 618 e 620 (éxon 10); codon 768 (éxon 13) e códon 804 (éxon 14). Entretanto também pode ocorrer devido a mutações no éxons 11 e 8 como mencionado. As outras afirmativas são verdadeiras.

58 - Resposta (A)

Comentários: Embora a tireoidite silenciosa possa ter etiologia viral, uma infecção viral não está envolvida em todos os casos. A tireoidite de Hashimoto pode cursar com traves fibrosas que sugerem nódulos ecograficamente. A tiroidite de Riedel cursa com fibrose. A tireoidite aguda pode ser causada por fístula do seio piriforme e também pode ter seu diagnóstico confirmado quando da detecção da mesma através de exames com contraste. Existem vários relatos de caso de tiroidite infecciosa em pacientes imunodeprimidos ocasionada por pneumocystis carinii.

59 – Resposta (D)

Comentários: A tireotoxicose por amiodarona tipo II trata-se de uma tireoidite destrutiva ocasionada pela amiodarona. Assim, essa destruição ocasiona uma liberação excessiva de hormônios tireoidianos e prejudica a captação de radioiodo. O melhor tratamento nesses casos parece ser o uso de glucocortcóides.
Como foi dito há destruição, não hiperplasia. Pode ser evidenciada heterogeneicidade mas não multinodularidade à ecografia. Interleucina 6 encontra-se elevada em processos destrutivos tireodianos, incluindo tireotoxicose por amiodarona tipo II.

60 - Resposta (D)

Comentários: Citologia compatível com neoplasia folicular é uma citologia indeterminada que pode indicar tanto un adenoma, carcinoma folicular, ou ainda, carcinoma papilífero variante folicular. E, embora o risco de malignidade não seja desprezível, a maioria dos nódulos ainda serão benignos. Assim, caso a cirurgia esteja indicada (e alguns consensos internacionais cogitam o uso de marcadores nesses casos), o período ideal será o segundo trimestre da gestação. Condutas intempestivas como cirurgia imediata, alcoolização ou embolização em uma paciente sem diagnóstico definitivo não tem nenhuma indicação. A citologia aspirativa pode ser repetida caso se opte pela realização de marcadores já que o material necessita ser fixado em etanol.

61 – Resposta: (E)

Comentário: O caso descreve um paciente jovem com síndrome clínica de excesso de cortisol. Na avaliação diagnóstica, confirma-se a Síndrome de Cushing com cortisol salivar às 24h elevado e ausência de supressão de cortisol com dexametasona. O teste de estímulo com DDAVP é utilizado nos casos de síndrome de Cushing ACTH-Dependente para ajudar na diferenciação entre doença de Cushing e síndrome de Cushing por produção ectópica de ACTH. Nos casos de síndrome de Cushing ACTH-independente, o nível de ACTH está suprimido e, portanto, não há necessidade da realização do teste de estímulo com DDAVP. O quadro clínico-laboratorial sugestivo aliado à evidência de lesão hipofisária à neuroimagem torna dispensável a realização do cateterismo de seio petroso. O paciente deve ser encaminhado à cirurgia hipofisária transesfenoidal (método de escolha), com ou sem a realização prévia de tratamento com cetoconazol para melhora do quadro clínico, e a radioterapia / radiocirurgia estariam indicadas como tratamento complementar em pacientes não curados no pós-operatório.

62 – Resposta: (E)

Comentários: Entre os fatores predisponentes para apoplexia reconhecem-se as medicações agonistas dopaminérgicas (cabergolina e bromocriptina), radioterapia, diabete mellitus, trauma, trombocitopenia, cirurgia recente, hipertensão arterial e testes de estímulo com CRH e TRH.

63 – Resposta: (C)

Comentários: A macroprolactina apresenta sim baixa atividade biológica, mas sintomas como galactorréia ou irregularidade menstrual são descritos em até 20% dos pacientes, não sendo, portanto, um achado “excepcional”.

64 – Resposta: (D)

Comentários: Microprolactinomas assintomáticos não necessitam tratamento e microprolactinomas em mulheres jovens com amenorréia ou irregularidade menstrual podem ser observados e os sintomas clínicos manejados com uso de anticoncepcional oral. Diabetes insipidus é raramente encontrado em adenomas de adeno-hipófise, independente de seu tamanho. Tireotropinomas são tumores raros que causam tireotoxicose com elevação dos hormônios tiroidianos livres associada a níveis de TSH normal (TSH inapropriadamente normal para os níveis de TSH) ou elevado e marcada elevação da subunidade alfa.

65 – Resposta: (A)

Comentários: Paciente com acromegalia não controlada após cirurgia transesfenoidal e octreotide LAR em dose plena (IGF-1 elevado para idade e sexo e nadir do GH no TOTG superior a 0,4), jovem e que tem planos de gestar. Nesse caso, o uso da cabergolina é o mais indicado, pois a mesma melhora os níveis hormonais na acromegalia independente da co-secreção de prolactina. Radiocirurgia e radioterapia convencional são modalidades de tratamento que poderiam ser empregadas para tratamento de resíduo tumoral nessa localização, mas estão associadas a altas taxas de hipopituitarismo a longo prazo (até 50% em 10-20 anos), o que poderia comprometer a fertilidade da paciente. Nova cirurgia transesfenoidal não está indicada pela inacessibilidade do resíduo tumoral em seio cavernoso. A dose máxima indicada de octreotide LAR é de 30 a 40mg ao mês. A segurança e a eficácia do uso de doses maiores ainda não foi estabelecida.

66 – Resposta: (D)

Comentários: A realização de cateterismo de seio petroso nesse caso é fundamental para permitir a diferenciação entre Doença de Cushing e síndrome ACTH ectópico, uma vez que a paciente apresenta sinais e sintomas de hipercortisolismo, neuroimagem normal e nódulo adrenal associado a níveis de ACTH pouco elevados. Níveis indetectáveis de ACTH (abaixo de 10) indicariam síndrome de Cushing decorrente de tumor adrenal produtor de cortisol. Por outro lado, se a secreção de cortisol é dependente de ACTH (Doença de Cushing, ACTH ectópico ou hiperplasia adrenal macronodular) as concentrações de ACTH estão inapropriadamente elevadas. O teste do DDAVP ou CRH não é inequívoco na diferenciação de Doença de Cushing e secreção ectópica de ACTH, pois 26% dos pacientes com Doença de Cushing não respondem. Níveis de ACTH por secreção ectópica geralmente são mais elevados (acima de 300pg/mL), mas o achado de elevação discreta não descarta esse diagnóstico.

67 – Resposta: (A)

Comentários: Suspender a bromocriptina. A paciente apresenta apenas 20 ng/mL da prolactina biologicamente ativa, com predomínio de macroprolactina (prolactina de alto peso molecular, biologicamente inativa), sem sintomas clínicos que justifiquem tratamento. O achado de imagem sugestiva de adenoma hipofisário pode ser encontrado em até 10% da população normal à ressonância magnética, sem significado patológico.

68 - Resposta: (A)

Comentários: Pseudo-hipercortisolúria já foi descrita em pacientes utilizando carbamazepina, fenofibrato e digoxina no método de HPLC. Síndrome de ovários policísticos, depressão endógena, alcoolismo, obesidade e anorexia nervosa estão entre as causas de pseudo-Cushing, definidas pela presença de um fenótipo clínico similar ao da Síndrome de Cushing associada a alguma evidência de hipercortisolismo laboratorial, como elevação da cortisolúria. Não há na literatura descrição de interferência da medicação fenobarbital com esse exame.

69 – Resposta: (E)

Comentários: A OI do tipo I inclui pacientes com formas leves, estatura normal, poucas fraturas, sem grande deformação dos ossos longos nem Dentinogenesis Imperfecta, O tipo II é o mais grave e, na sua grande maioria, os pacientes falecem no período perinatal. O tipo III é o típico caso que aparece nos livros, de pacientes afetados em grau moderado a grave, fácies triangular, baixa estatura, deformidade dos ossos longos e Dentinogenesis Imperfecta. Os restantes dos pacientes são classificados como tipo IV. Este último grupo é sumamente heterogêneo, variando não só na gravidade, como também nas características clínicas. Dentre as apresentações, podemos encontrar surdez, atonia muscular e escleróticas azuladas (que podem ser inclusive utilizadas para a diferenciação com o tipo I).

70 – Resposta: (C)

Comentários: Os bifosfonatos podem ser divididos em 02 grupos: os nitrogenados (mais potentes) e os não nitrogenados (menos pontentes). Os não nitrogenados (Etidronato, Tiludronato e Clodronato) atuam através do aumento da apoptose dos osteoclastos ao produzir análogos tóxicos da ADP. Os nitrogenados (alendronato, ibandronato,  risedronato, pamidronato e zoledronato) atuam através da inibição da farnesil difosfato sintase.

71 – Resposta: (C)

Comentários: Em estudo com Anticorpos monoclonais Anti-Esclerostina, já foi identificada uma redução significativa nos marcadores de reabsorção óssea (CTx) e um aumento nos marcadores de formação óssea (incluindo Fosfatase Alcalina Óssea e Osteocalcina), com conseqüente aumento da massa óssea. A ativação da via Wnt / beta catenina induz diferenciação osteoblástica e é diretamente regulada pelos Anticorpos Anti-Esclerostina.

72 – Resposta: (E)

Comentários: O Ranelato de Estrôncio, através de sua ligação com o receptor do íon cálcio, atua tanto aumentando a atividade osteoblástica quando inibindo a osteoclástica. Seus efeitos colaterais mais comuns incluem náuseas, diarréia, cefaléia e dermatites (podendo ocorrer inclusive eosinofilia). Quanto ao ganho de massa óssea, ele só é significativo após 12 meses de tratamento.

73 – Resposta: (E)

Comentários: A Deficiência da vitamina D pode também ser ligado a uma susceptibilidade  aumentada para diversas doenças crônicas, como Hipertensão Arterial, tuberculose, cancer, doença peroidental, esclerose múltipla, dor crônica, depressão, esquizofrenia, e diversas doenças autoimunes, incluindo diabetes tipo 1. Embora seus efeitos mais discutidos sejam sobre as doenças ósseas, a deficiência da Vitamina D também leva a uma diminuição significativa da força muscular e é mais comum em indivíduos da raça negra. Seu diagnóstico hoje já pode ser estabelecido com níveis de 25(OH) Vitamina D inferiores a 30 ng/ml.

74 – Resposta: (E)

Comentários: Em 2007, foi publicado um importante estudo por Kenneth W Lyles e cols (NEJM 2007;357:1799-809) demonstrando que o tratamento com ácido zoledrônico levou a uma redução de 28% na mortalidade após fratura de fêmur.

75 – Resposta (E)

Comentários: Em 2002,o National Institutes of Health (NIH) Workshop on Asymptomatic Primary Hyperparathyroidism revisou as indicações para cirrugia no Hiperparatireoidismo assintomático e definiu que, em relação ao Clearence de Creatinina, a redução deve ser superior a 30% para que seja indicada a cirrugia.

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