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Questões Comentadas II

Como foi noticiado anteriormente todas as questões da última prova para Título de Especialista, com respostas comentadas, estão sendo publicadas no site da SBEM. O objetivo é ajudar os candiddatos que estarão fazendo a prova do TEEM, durante o III Congresso Brasileiro de Atualização em Endocrinologia e Metabologia (III CBAEM).

A SBEM Nacional, através das Comissões de Título de Especialista, presidida pelo Dr. Francisco Bandeira; e de Valorização das Novas Lideranças, coordenada pelo Dr. Rodrigo Moreira, publica mais 25 questões. Acesse também as anteriores.

26 – Resposta certa: A

Comentários: Os fatores preditivos para o desenvolvimento de diabetes em mulheres com diabetes gestacional (DMG) prévio são: glicemia de jejum elevada no pós-parto, baixa idade gestacional no diagnóstico de DMG, glicemia de jejum e 2h elevadas no TOTG diagnóstico pós-parto, insulina basal e 2h elevadas no TOTG diagnóstico pós-parto, tratamento do DMG com insulina (severidade), recorrência da DMG em gestações subseqüentes, idade materna avançada, obesidade materna, multiparidade, história familiar de DM, hiper pró-insulinemia basal na gestação e no pós-parto e elevada relação pró-insulina/insulina no pós-parto.

Não existe relação comprovada entre o uso de contraceptivos orais e o desenvolvimento de diabetes tipo 2 em usuárias de contraceptivos orais, independentemente da presença de diabetes gestacional prévia. Os itens B,C,D e E estão corretos na sua íntegra.

27 – Resposta cerca: A

Comentários: O diabetes tipo 1A é imunomodulado, enquanto o tipo 1B é idiopático, isto é, não se encontra marcadores de auto-imunidade. Apesar de haver suscetibilidade genética, a maioria dos indivíduos com DM 1 não apresenta parentes de primeiro grau com a doença. O distúrbio auto-imune mais comum nos diabéticos tipo 1 é a Tireoidite Auto-imune, seguida pela Doença Celíaca e depois pela Doença de Addison. Devido à incidência crescente de obesidade nas crianças e adolescentes e apesar dessa condição estar associada principalmente à diabetes tipo 2, cada vez mais tem sido encontrados casos de diabetes tipo 1 nesse grupo de pacientes. A diabetes tipo 1A é mais freqüente antes dos 30 anos de idade, porém pode ocorrer em qualquer faixa etária.

28 – Resposta certa: A

Comentários: A gestação acelera o desenvolvimento da retinopatia em 16-85% das diabéticas que se tornam gestantes. Porém, quando a diabetes surge na gestação (DM gestacional), não há aumento no risco de desenvolver retinopatia, sendo dispensado o screening oftalmológico. No momento do diagnóstico, a retinopatia já está presente em cerca de 10-20% dos pacientes com diabetes tipo 2.

A maioria dos pacientes diabéticos com retinopatia é assintomática, sendo que a perda visual se inicial normalmente com o surgimento do edema macular. Existe chance de até 45% de evolução da retinopatia não-proliferativa para a forma proliferativa, o que justifica o exame oftalmológico anual nos pacientes de maior risco. O hematócrito baixo aumenta o risco de desenvolver retinopatia, possivelmente pela menor oxigenação proporcionada às camadas da retina.

29 – Resposta certa: A

Comentários: Os insulinomas são geralmente tumores pequenos, mas a tomografia computadorizada (TC) convencional detecta 31-59% dos casos, enquanto a TC helicoidal tem sensibilidade de 82-92%. A ressonância magnética com técnicas avançadas de detecção tem sensibilidade de 85%. A tríade de Whipple é composta de sintomas de hipoglicemia, hipoglicemia laboratorial e alívio dos sintomas após a elevação dos níveis plasmáticos de glicose, sendo essencial para o diagnóstico de hipoglicemia.

A hiperinsulinemia endógena cursa com altos níveis de peptídeo C e pró-insulina, podendo ser causada por insulinoma ou pelo uso de secretagogos de insulina. O uso de quinolonas pode aumentar o risco de hipoglicemia em pacientes tratados com insulina ou sulfoniluréias. O jejum supervisionado provoca hipoglicemia em 95% dos pacientes com insulinoma após 48 horas e em 100% dos casos após 72 horas.

30 – Resposta certa: A

Comentários: A metformina reduz a resistência hepática à insulina, reduzindo a liberação de glicose via gliconeogênese. Aumento de peso e edema são efeitos adversos relativamente comuns nos usuários de tiazoledinedionas (glitazonas).

A nateglinida é uma droga de ação curta e auxilia no controle da glicemia pós-prandial. A repaglinida tem ação mais prolongada e reduz as glicemias pós-prandial e de jejum. A terapia com exenatida cursa com uma alta incidência de náuseas no seu início. Recomenda-se iniciar o tratamento com 5µg duas vezes ao dia, aumentando-se a dose para 10µg duas vezes ao dia a partir do segundo mês de tratamento. O uso de metformina, acarbose ou inibidores da DPP-IV não provoca aumento significativo de peso nos grupos tratados com essas drogas, podendo haver uma pequena redução de peso em alguns casos isolados.

31 – Resposta certa: A

Comentários: b- O núcleo arqueadodo hipotálamo modula diversos sinais metabólicos participantes do balanço energético como leptina, insulina, grelina e PYY, sendo esta porção do hipotálamo considerada como fundamental no controle energético humano.

c- Anandamida e 2 araquinodoil-glicerol são considerados canabinóides podendo se ligar a receptores CB1 (sistema nervoso central) e CB2 (sistema nervoso periférico). Desta forma, agem estimulando a ingestão alimentar quando ligados aos receptores CB1, efeito visto na prática após o consumo de maconha, quando obsevado o aumento do apetite (famosa "larica").

d- Observa-se a existência de vias orexígenas (neuropeptídeo Y e Agout related protein) e vias anorexígenas (Pró opio melano cortina e cocaine and amphetamine-regulated transcript). Tais vias podem sofrer influencia da serotonina, a qual estimula as vias anorexígenas e inibe as orexígenas.

e- Os principais peptídeos sintetizados no hipotálamo lateral são MCH (melanin-concentrating hormone)  e as orexinas. É por isto que lesão do hipotálamo lateral é responsável por modelos de emagrecimento e anorexia em animais de laboratório.

32 – Resposta certa: A

Comentários: A definição da obesidade baseia-se no Índice de Massa Corporal (IMC = Kg/m2), sendo considerado normal IMC entre 18,5 e 24,9 Kg/m2. Embora a distribuição da gordura venha sendo cada mais considerada (principalmente o excesso de gordura visceral), esta distribuição ainda não é válida pro diagnóstico de obesidade e sobrepeso.

De um modo geral, a grande maioria das comorbidades da obesidade (principalmente as relacionadas ao risco cardiovascular) se correlacionam diretamente com o excesso de gordura visceral. Aspectos étnicos podem influenciar a distribuição da gordura e,  consequentemente, a prevalência de determinadas comorbidades. O sobrepeso (principalmente se associado a excesso de tecido adiposo visceral) também é responsável pelo aumento do risco de DM 2. Finalmente, a obesidade aumenta o risco de diversos tipo de câncer: cólon, útero, próstata, ovário, entre outros. Nas mulheres, este aumento de risco independe do status de menopausa.

33 – Resposta certa: E

Comentários: O caso clínico referido trata de um paciente diabético. O paciente deve manter peso corporal adequado (IMC < 24,99Kg/m2), PA inferior a 130 x 85 mmHg, Glicemia pós prandial inferior a 14mg/dl, CT < 200 mg/dl, TGC < 150 mg/dl, HDL > 40 para o sexo masculino e > 50 mg/dl para as mulheres, e Hb glicada A1C inferior a 6,5%. Portanto, o paciente tem a HbA1c, HDL e Triglicérides dentro dos objetivos de tratamento.
 
34 – Resposta certa: B

Comentários: A ingestão regular de quantidade moderada de álcool, o uso de  fibratos, estrógenos e a prática regular de exercícios são medidas capazes de promover aumento  do HDL colesterol. Além desses,  o ácido nicotínico é o composto que promove maior incremento nos níveis de HDL colesterol. As estatinas também promovem pequenos aumentos do HDL colesterol (5-10%) concomitante a significativa redução no LDL colesterol. A dieta pobre em gordura não é capaz de aumentar significativamente o HDL colesterol. Os progestágenos estão associados à redução do HDL colesterol. O cigarro não possui efeito sobre o HDL colesterol, porém aumenta significativamente o risco cardiovascular através de outros mecanismos

35 – Resposta certa: B

Comentários: Os xantomas palmares e arco corneal precoce são caracteríticos da hipercolesterolemia familial. A hipertrigliceridemia familial não está associada com aumento no risco de pancreatite ou doença aterosclerótica prematura. A hiperlipemia combinada familial é uma desordem autossômica dominante comum, caracterizada por aumento nos triglicerídeos e LDL coelsterol. Parece estar  associada a mutação do gen da ApoAI. A Hipoalfalipoproteinemia familial ou também denominada Doença da Deficiência de Lipoproteína HDL Familiar  é uma desordem comum que se caracteriza por níveis muito baixos de HDL-colesterol.

36 – Resposta certa: B

Comentários: A associação de um fibrato com a estatinas aumenta o risco de miopatia, porém é descrito que o fenofibrato acarreta menor incidência desse efeito do que os outros fibratos. A miopatia pelo uso de estatinas é um efeito colateral incomum (<0,1%). Pode ocorrer de forma assintomátia, apenas com discretas elevações da CK, mialgias e fraqueza muscular ou necrose muscular e rabdomiólise. Parece haver uma relação entre a dose de estatina usada e a ocorrência da miopatia, embora não haja diferença entres as diferentes estatinas

As estatinas possuim potências diferentes em relação as doses utilizadas. A atorvastatina e rosuvastatina são as mais potentes, resultando em reduções mais importantes nos níveis de LDL colesterol. O efeito antiaterogênico das estatinas não se resume ao redução de LDL colesterol. São descritos efeitos antinflamatórios, fibrinolíticos e antioxidantes. Ensaios clinicos randomizados já demonstraram redução da incidência de eventos cardiovasculares e morte, mesmo em grupos de pacientes com colesterol normal.

37 – Resposta certa: D

Comentários: O metabolismo do adipócito abdominal é diferente do adipócito da região subcutânea. São mais inervados, vascularizados, secretam maior quantidade de adipocinas indutoras de inflamação e pro-aterogênicas e com maior turnover (lipólise aumentada).

É descrita alteração da atividade da enzima 11β-hidroxiesteróide deidrogenase tipo 1 na gordura visceral que leva a maior produção local de cortisol a partir da cortisona, implicada na deposição abdominal / visceral de gordura.

O diagnóstico da Síndrome Metabólica leva em consideração a medida da circunferência abdominal (> 95cm homens, >88cm mulheres), podendo estar elevada mesmo na ausência de obesidade.
Em função de fatores genéticos, a população asiática está associada com resistência insulínica com  menor acúmulo de gordura na região abdominal.

A maior parte das adipocinas secretadas pelo adipócito esta relacionada com inflamação e aumento do risco cardiovascular. Apenas a adiponectina, secretada em grandes quantidades pelos adipócitos, é tida como antiaterogênia, antiinflamatória e capaz de aumentar a sensibilidade à insulina, porém seus níveis circulantes diminuem a medida que há aumento dos depósitos de gordura corporal, mecanismo até então pouco entendido.

38 – Resposta certa: A

Comentários: Embora se acreditasse que esse mecanismo fosse verdadeiro até o início dessa década; foi-se demonstrado que, na verdade, o hormônio tireoidiano adentra a célula através de proteínas transportadoras como o MCT-8. Isto está muito bem estabelecido no sistema nervoso central. O papel destas proteínas transportadoras está sendo intensamente investigado atualmente em outros tecidos.

39 – Resposta certa: A

Comentários: A correlação de níveis mais baixos de T3 e a gravidade da doença é correta e parece estar correlacionada com a expressão da desiodase D3 em leucócitos e a uma diminuição da atividade das desiodases D1 e D2 nos tecidos periféricos.

40 – Resposta certa: B

Comentários: Menos de 10% dos pacientes com Doença de Graves podem apresentam TRAb negativo. Entretanto, alguns autores descrevem uma maior incidência (quase 50% em algumas séries) de Doença de Graves com TRAb negativo na faixa pediátrica.

41 – Resposta certa: A

Comentários: O uso terapêutico de T4 em nódulos tireoideanos benignos é um procedimento terapêutico que vem sendo cada vez menos usado. O antigo conceito de que a diminuição do nódulo poderia falar a favor de benignidade não tem fundamento científico.

42 – Resposta certa: A

Comentários: Os efeitos da vitamina D e calcitriol são semelhantes no ganho de massa óssea. Todas as outras afirmativas estão corretas. A calcitonina tem sua maior utilidade na diminuição de dor por fratura, especialmente a vertebral. Os bisfosfonatos e PTH sintético são as drogas de escolha para tratamento de osteoporose induzida por corticóides. Os diabéticos (tipo 1 ou 2) tem maior risco de fratura osteoporótica, avaliado em estudos de coorte. E a terapia de reposição estrogênica pode ser usada em mulheres menopausadas, sintomáticas, como efeito secundário a prevenção de osteoporose.

43 – Resposta certa: A

Comentários: Não há indicação no momento para paratiroidectomia total na NEM tipo1. A doença acontece por hiperplasia e hiperfunção da glândula afetada. A neoplasia é benigna, sem risco de malignização. Deve ser feita monitorização regular da calcemia (semestral ou anualmente) e retirada outra glândula se ocorrer hiperparatiroidismo primário. A recomendação de cirurgia profilática ocorre apenas para carcinoma medular de tiróide. As demais assertivas estão corretas.

44 – Resposta certa: B

Comentários: As formas de hiperplasia que cursam com excessiva produção de DOC são as que envolvem a deficiência de 11β-hidroxilase e deficiência de 17α-hidroxilase. Na deficiência da 11β-hidroxilase e da 17α-hidroxilase, como nas outras forma de hiperplasia adrenal congênita temos como consequência  comum  os graus variados de  diminuição da síntese de cortisol com aumento compensatório dos níveis circulantes de ACTH e, conseqüentemente maior estímulo adrenal para a produção dos precursores hormonais que estão imediatamente antes do bloqueio enzimático.

O excesso de produção de corticosterona, deoxicorticosterona(DOC), 18OH-corticosterona, que ocorrem na deficiência da 17α-hidroxilase provavelmente exercem função mineralocorticóide neste distúrbio  enzimático. Os altos níveis de DOC causam supressão da renina e redução dos níveis circulantes de aldosterona e clinicamente se manifesta por quadro hipertensivo, hipocalemia e alcalose metabólica. O excesso de produção de corticosterona, mascara a presença de hipocortisolismo mantendo a resposta normal a situações de strees.

A hipertensão arterial com alcalose hipercalêmica devido ao excesso de produção de DOC é uma das características que distingue a deficiência de 11- β OH da deficiência da 21-OH. Na deficiência de 11- β OH, a 11-desoxicortisol e desoxicorticosterona (DOC) não são convertidos eficientemente a cortisol e corticosterona, respectivamente. A hipertensão arterial pode ou não estar presente e é observada em 30-60% dos casos. A hipertensão, muitas vezes, só se manifesta nas fases mais tardias da infância ou adolescência e é atribuída também ao excesso de DOC como observado na deficiência da. 17α-hidroxilase.

45 – Resposta certa: A

Comentários: Nas Famílias portadoras de NEM TIPO 2 cada tipo  especifico de mutação  no códon RET  determina as diferentes apresentações em cada grupo, como: idade de inicio e agressividade do CA medular de tireóide. Os feocromocitomas são encontrados em cerca de 40% a 50% dos pacientes com NEM 2 A e 2 B, sendo bilateral em 70% dos casos.

A NEM 2 B raramente acomete as paratireóides apresentando-se habitualmente como CMT e feocromocitoma. Pacientes hipertensos jovens e hipertensos com: miocardiopatia choque inexplicável, acentuada labilidade da pressão, neuromas de mucosas, hiperglicemia, resposta pressórica grave durante anestesia devem ser submetidos a triagem para feocromocitoma. A sensibilidade geral da TC para o diagnóstico de FEO é de 90%, da ressonância nuclear magnética (RNM) de abdomem é de 95%. A cintilografia com MIBG (I 131 OU 123),tem especificidade elevada (95-100%) e superior a TC e a RNM, mas com baixa sensibilidade (78-83%).     

46 – Resposta certa: E

Comentários: A hiperprolactinemia pode ser causada por gestação, uso de drogas, insuficiência renal e hepática, hipotireoidismo, desconexão de haste hipofisária, prolactinoma e macroprolactinemia. Independentemente da etiologia, a hiperprolactinemia pode causar hipogonadismo e amenorréia, no entanto, em mulheres sexualmente ativa, a possibilidade de gestação deve sempre ser afastada. A Síndrome de Ovários Policísticos pode estar associada à hiperprolactinemia em até 30% dos casos, por motivos não totalmente esclarecidos. O nível de hiperprolactinemia não deve ser usado para determinar sua etiologia, portanto, o prolactinoma pode ser uma possibilidade diagnóstica.

47 – Resposta certa: A

Comentários: Em 70% dos casos de acromegalia os tumores hipofisários são macroadenomas e podem causar invasão das estruturas próximas. O tratamento primário pode ser cirúrgico ou medicamentoso, em especial, com o uso de análogos de somatostatina. A cabergolina pode ser usada como tratamento isolado, ou mais frequentemente, em associação aos análogos de somatostatina. O pegvisomanto pode ser indicado nos casos intolerantes ou resistentes aos análogos de somatostatina, ou em associação a estes. No entanto, nos casos em que há comprometimento visual, de pares cranianos, ou sinais de hipertensão intracraniana, o tratamento cirúrgico primário está indicado, mesmo na presença de invasão paraselar, que denota baixa probabilidade de cura. O controle bioquímico, com normalização do IGF-I para sexo e idade e GH< 2,5 mcg/L, é um dos objetivos do tratamento.

48 – Resposta certa: D

Comentários: Ocorre na condrodisplasia metafisária de Jansen, que é uma rara causa de nanismo, e está associada com hipercalcemia independente de PTH, o que é compatível com uma ativação constitutiva do receptor de PTH, simulando o efeito de níveis aumentados de PTH. De fato, 3 mutações inativadoras do gene do receptor de PTH/PTHrp (H223R, T410P e I458R) já foram descritas em 11 pacientes não relacionados portadores desta doença, confirmando esta associação causal.

49 – Resposta certa: A

Comentários: o paciente apresenta sintomas sugestivos de hipopituitarismo, além do comprometimento visual pela extensão supra-selar do tumor. É preciso avaliar se o adenoma é clinicamente funcionante e se compromete o restante da função hipofisária. O diagnóstico de hipotireoidismo central é realizado se as dosagens dos hormônios tireoideanos estiverem baixas. O TSH pode estar inapropropriadamente normal, baixo ou alto. Com relação ao setor corticotrófico, valores de cortisol séricos colhidos pela manhã, abaixo de 3 mcg/dL, são diagnósticos de insuficiência adrenal, enquanto que valores entre 3 e 18 são inconclusivos e está indicado um teste estimulatório.

Para o diagnóstico de hipogonadismo, é necessário duas dosagens de testosterona, colhidas pela manhã, abaixo dos valores de referência, com níveis de LH e FSH baixos ou inapropriadamente normais. O teste de estímulo com GnRH não é necessário. Para o diagnóstico de deficiência de GH, frequentemente os testes de estímulo são necessários. Os níveis de IGF-I encontram-se normais em metade dos casos de deficiência. Os níveis de prolactina podem estar altos se for um prolactinoma, e no caso de um macroadenoma, em geral os valores excedem 200 ng/mL. Valores mais baixos podem corresponder a hiperprolactinemia por desconexão de haste, portanto, 80 ng/mL neste caso não confirma o diagnóstico de prolactinoma.

50 – Resposta certa: B

Comentários: Devido ao fato de tal terapia ter chance de causar algum prejuízo na estatura final, ela não tem sido mais utilizada com este fim, sendo somente recomendada ao final do tratamento com GH, quando a idade óssea for >12 anos.

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Fonte: Projeto Diretrizes AMB e CFM 2006.

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