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Aderência ao tratamento da obesidade: o papel do médico

Sendo a obesidade um fator de risco para doença coronariana assim como uma condição que predispõe ao desenvolvimento de outros fatores de risco cardiovascular, diante de um paciente com excesso de peso a avaliação clínica cuidadosa se faz necessária. Assim não só o índice de massa corporal deve ser estabelecido mas também a distribuição da gordura corporal deve ser avaliada.

É bem conhecido o fato de que pacientes que apresentam acúmulo de gordura na região do abdômen, o que pode ser detectado pela medida da circunferência da cintura, são mais propensos à doença coronariana. Mulheres e homens com a circunferência do abdômen maior ou igual a 88cm e 102 cm, respectivamente, apresentam maior prevalência de fatores de risco coronariano. A avaliação de história de doença cardiovascular na família, a avaliação dos níveis da glicemia, do perfil lipídico do plasma, da pressão arterial e do hábito de fumar são bastante úteis para estabelecer o risco cardiovascular e estabelecer o plano geral de tratamento.

Considerando que o tratamento para a obesidade requer a adoção não só de um plano alimentar que restringe o consumo de calorias mas também de uma mudança de hábitos que exige a participação ativa do paciente, o papel do médico está em detectar os fatores que possam interferir de forma negativa no sucesso do tratamento antes de iniciar o programa de perda de peso propriamente dito. Simplesmente a prescrição de uma dieta hipocalórica, associada ou não a medicamentos para controlar o apetite ou induzir saciedade, pode ter como consequência a redução de peso em um curto prazo mas está fadada ao insucesso a longo prazo para a maioria dos pacientes.

Em primeiro lugar, diante de um paciente que necessita e refere o desejo de perder peso, é preciso avaliar sua real motivação. Muitos procuram um milagre. Em outras palavras, se dizem “desesperados para perder peso”, “fariam qualquer coisa para emagrecer” mas se mostram incapazes de cumprir tarefas como a de fazer registros de consumo de alimentos, de andar alguns quilômetros por semana ou de modificar qualquer um de seus hábitos de vida. Em uma pesquisa telefônica realizada em 49 estados nos Estados Unidos, envolvendo cerca de 108 mil indivíduos adultos revelou que 28,5% e 35,1% dos homens e 43,6 e 34,4% das mulheres estavam tentando perder ou manter o peso. Entretanto apenas 20% destas estavam ingerindo menor quantidade de calorias do que deveriam e envolvidos em um programa no qual 150 minutos por semana são gastos em atividade física. (Serdula MK, Mokdad AH, Williamson DF, Galuska DA, mendlein JM, Heath GW. Prevalence of attempting weight loss and strategies for controlling weight. JAMA 199282:1353-8).

Por outro lado, neste estudo, apenas 42% dos adultos obesos que haviam procurado atendimento médico durante os 12 meses que precederam a pesquisa referiam ter sido aconselhados a perder peso pelos profissionais de saúde (Galuska DA; Will JC, Serdula MK, Ford ES. Are health care professionals advising obese patients to lose weight? JAMA 1999 282:1576-8). Desta forma, também os médicos se mostram desmotivados a combater a obesidade e os motivos pelos quais o aconselhamento de indivíduos obesos, no sentido evitar o excesso de peso, deixa de ser feito de rotina precisam se identificados e combatidos.

Sintomas de depressão são frequentes em pacientes obesos que se mostram desmotivados para o tratamento e muitas vezes decorrem do próprio excesso de peso. Estes sintomas, associados à autoimagem negativa e à baixa auto-estima, dificultam os relacionamentos sociais, interferem no comportamento sexual e são fatores importantes que levam à falta de motivação e à sensação de impotência quanto às mudanças necessárias. Cabe ao médico identificar estas barreiras e tentar eliminá-las, oferecendo o suporte psicológico necessário. Só o fato de permitir ao paciente que expresse seus sentimentos e suas dificuldades pode aumentar sua confiança no médico e pode ajudá-lo no sentido de ter uma visão mais otimista do problema.

Investir algum tempo para motivar o paciente, oferecendo informações sobre os custos e benefícios das mudanças de comportamento necessárias, oferecer suporte para que estas mudanças possam realmente acontecer, é de extrema importância para o sucesso do tratamento.

A história do paciente com relação aos seus hábitos alimentares não só é importante para se estabelecer um plano dietético mas também é importante para a identificação de distúrbios mais graves do comportamento alimentar, que, na maioria das vezes, não são referidos de forma expontânea pelos pacientes e que podem impedir a obtenção de resultados satisfatórios. Assim a ocorrência de episódios de compulsão alimentar, do comer noturno e da necessidade de comer induzidos por determinadas condições emocionais devem ser explorados e tratados com cuidado.

Estresse faz parte do nosso dia a dia tanto em casa como no trabalho. Uma das conseqüências de uma situação estressante é a perda de controle no comer. O aprendizado de técnicas de relaxamento pode ser útil para lidar com o estresse e evitar o descontrole alimentar.

Finalmente é também papel do médico informar ao paciente que a tendência ao ganho de peso não se vai com o tratamento, sendo geneticamente determinada. A noção de que a predisposição para ganhar peso é um problema crônico pode ajudar o paciente a aceitar que as mudanças nos hábitos alimentares e na atividade física devem persistir realmente ao longo da vida. Assim a atividade física a ser realizada deve trazer algum prazer e o plano dietético deve se transformar em seu hábito alimentar normal.

As mudanças no estilo de vida exigem, muitas vezes, um longo período de adaptação e o encontro de fontes alternativas de prazer que não o de comer. Assim sendo, os pacientes devem pesar as vantagens e desvantagens de tais mudanças e devem sentir-se livres para decidir, levando em conta as perspectivas do ponto de vista médico.

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